Sak nr. 1662 Hund – undersøkelse og behandling

Kategori
Dyr
Hund
År
2017
Referansesaker

Hund – undersøkelse og behandling

Klinikk R v/klinikksjef  X har i brev av 09.01.17 bedt rettsrådet vurdere om klinikk R og klinikk S har «opptrådt uansvarlig og ikke i tråd med god veterinærmedisin» ved behandling av hunden «E» tilhørende eier A.

 

 

Bakgrunn

Hunden, strihåret dachs tispe 9 år, ble presentert for veterinær Y ved klinikk S den 06.09.16 på grunn av at den var i dårlig form, hadde dårlig matlyst, og sov mye. Den hadde også kløe i og lukt fra ørene. Ifølge eier lekte ikke hunden med ball slik den pleide, og den var slapp på tur. Eier A hadde nylig funnet flått på hunden, og ifølge anamnesen trodde eier dette kunne ha betydning for hundens symptomer. På undersøkelsesdagen var hunden kvikkere igjen, mulig på grunn av at den hadde hvilt. Informasjon fra journalen tyder på at hunden tidligere hadde hatt avvikende hjertefunn, og veterinær Y mistenkte at det nå var begynnende hjerteproblemer. Hundens bukomfang virket forstørret, og Cushing ble nevnt som en tilstand som måtte avklares. Det ble foretatt ultralyd og røntgen av hjertet, blodprøver og blodtrykksmåling. Det foreligger en detaljert beskrivelse av avvikende funn ved hjerteultralyd. Blodprøvene viste ikke vesentlige avvik. Mikroskopi fra ører viste Malassezia sp og kokkoide bakterier. På bakgrunn av ultralydfunn ble det igangsatt behandling med pimobendan (Vetmedin®). Ørene ble behandlet med øredråper (Canaural®). Analkjertler ble tømt. Kontroll ble planlagt 14 dager senere.

 

På bakgrunn av telefonisk kontakt mellom eier A og veterinær Z ved klinilkk S den 09.09.16 ble det foreskrevet vanndrivende medikament furosemid (Furix®) Dette fordi eier A meldte om forøket respirasjonsfrekvens. Hunden ble satt opp til kontroll hos veterinær Y den 12.09.16. Journalen fra denne dagen er kortfattet. Den beskriver fine slimhinner, fin puls, og normale funn ved auskultasjon av lunger. Igangsatt behandling ble fortsatt, og ny kontroll ble satt opp den 15.09.16 for røntgen thorax, mulig ACTH stimuleringstest, samt måling av cortisol/kreatinin. Ved undersøkelsen den 15.09.16 ble det registrert forsert abdominal respirasjon, og det ble mistenkt lungeødem. Igangsatt dose furosemid ble vurdert som lav (10mg BID), og det ble satt en injeksjon med 30mg furosemid. Kontroll ble avtalt påfølgende dag, og det ble da foretatt ACTH stimuleringstest, undersøkelse av cystocenteseurin, ultralyd buk, og blodprøver, blant annet med tanke på Borreliose og forekomst av hjerteorm. Ved Snaptest ble det ikke påvist verken Borrelia eller hjerteorm. CRP ble målt til 29mg/l. Resultat av snaptest Cpl med tanke på pankreatitt, ble journalført som «abnormalt». Journalen angir ikke om det ble gitt væskebehandling på klinikken, men det er journalført at hunden ble sendt hjem med venekateter for «mer væske» påfølgende dag. Behandling med furosemid ble avsluttet da det er journalført at denne behandlingen «begynner å ha effekt på nyrene». Behandlingen med pimobendan (Vetmedin®) ble fortsatt.

 

Den 17.09.16 ble væskebehandlingen fortsatt (Ringer iv). Ifølge journalen meldte eier A om tydelig bedring. Ved kontroll den 20.09.16 var drikke- og matlyst normalisert, men hunden var fortsatt slapp. Auskultasjon av hjerte og lunger ble vanskeliggjort av at hunden knurret. Tidligere påvist bilyd var vanskelig å høre. Hunden hadde avvikende inspirasjonslyder. Auskultasjon indikerte ikke lungeødem. Det ble avtalt at urinprøve skulle leveres påfølgende dag, og henvisning til veterinær Æ ved klinikk R ble planlagt. Urinprøven var normal, og det ble ifølge journalen ikke funnet grunn for å behandle hunden for «urinproblematikk».

 

Den 22.09.16 ble hunden undersøkt ved klinikk R  av veterinær Æ etter henvisning fra klinikk S. På undersøkelsesdagen meldte eier A ifølge journalen at hunden virket helt frisk. Oppsummert fra denne undersøkelsen: Det ble påvist pulmonal hypertensjon (høyt blodtrykk i lungesirkulasjonen). Dette ble ikke vurdert som kardiogent betinget, men sekundært til systemisk eller respiratorisk sykdom. Det ble funnet lekkasje over tricuspidalklaffer, og minimal lekkasje over mitralisklaffer. Hunden ble satt på blodtrykkssenkende medisin sildenafil (Actavis®), i tillegg til fortsatt behandling med pimobendan. Eier A skulle gi rapport etter en uke, og kontroll ble planlagt etter to uker.

 

Den 26.09.16 kom eier A til klinikk R med hunden på grunn av nær kollaps dagen i forveien. Hunden hadde segnet om, og ville etter dette helst bare ligge. Den drakk mye. Respirasjonen hadde vært uanstrengt. Eier A hadde registrert noen rykninger i kroppen. Det ble tatt blodprøver og foretatt ultralyd av binyrer. Det ble ikke journalført noen konkret diagnose, men fortsatt holdt fokus på hypertensjon og mulig pulmonal tromboemboli. Det ble funnet et høyt antall blodplater, noe som kunne være en analysefeil. Behandling med sildenafil og pimobendan ble avsluttet. Hunden ble sendt hjem. Påfølgende dag ble det tatt kontrollblodprøve ved klinikk S for å sjekke avviket på blodplater. Denne prøven var normal.

 

Den 28.09.16 ble hunden på ny undersøkt ved klinikk R. Etter en forbigående bedring var hunden ifølge eier blitt verre igjen. Denne dagen ble det satt fokus på hundens journal fra 2014 ved klinikk R, da det den gang ble mistenkt meningitt fordi hunden hadde nakkesmerter. Kroniske forandringer i nakkevirvler ble påvist (ved Computertomografi, CT). Hunden ble den gang behandlet med cortison på bakgrunn av diagnosen meningitt. Hunden ble oppstallet til 29.09.16, og denne dagen er det journalført noe skjelvinger, og litt vegring ved nakkebevegelse mot høyre, ellers ingen smerteytringer. Eier A hadde snakket med veterinær i Polen som anbefalte utredning med Magnetresonanstomografi (MR) og CT. Det er journalført at eier  A og veterinær Æ ble enige om å se an effekten av smertebehandling først, men eier  A uttrykte ønske om henvisning til MR hvis behandlingen ikke ga resultater. Det ble satt en injeksjon med robenacoxib (Onsior®), og det er journalført at videre oppfølging med MR- undersøkelse kunne bli aktuelt.

 

Etter dette reiste eier på eget initiativ til veterinær i Polen, og det foreligger en oversatt journal fra undersøkelse foretatt den 03., 05., 07. og 10.10.2016, samt en e-post med presisering av behandlingen. Det ble ifølge oversatte opplysninger igangsatt behandling med NSAIDS firocoxib (Previcox ®), mavacoxib (Trocoxil ®) og antispastiske midler og B-vitaminer, ut ifra konklusjonen om at hunden hadde degenerative forandringer i cervicalcolumna.  Ifølge den oversatte journalen fra 03.10.16 står det imidlertid «steroide antiinflammatoriske midler». Journal av 05.10.16 beskriver betydelig bedring, og at CT-undersøkelse er foretatt ved annen klinikk. Det foreligger ikke beskrivelse av CT-funn.

 

Dyreeier eier A har via advokat C rettet et krav mot klinikk R og klinikk S om økonomisk erstatning. Kravet begrunnes i at det ble foretatt en rekke kostnadskrevende undersøkelser uten at hunden fikk noen eksakt diagnose, mens veterinærundersøkelsen i Polen relativt raskt stilte en diagnose, og igangsatte en effektiv behandling. Advokat C anfører blant annet at hundens journal fra 2014 beskriver nakkeproblemer, noe som burde ha henledet oppmerksomheten på dette som mulig årsak til symptomene i 2016.

 

 

Rettsrådets vurdering

Rettsrådet er bedt om å vurdere om klinikk R og klinikk S har «opptrådt uansvarlig og ikke i tråd med god veterinærmedisin» ved behandling av hunden. Rettsrådet vil innledningsvis fremheve at rådets mandat er å vurdere om behandlingen er innenfor kravet til «forsvarlig virksomhet», jf dyrehelsepersonelloven § 23. Videre forholder rettsrådet seg til journalførte anamnestiske opplysninger og journalførte beskrivelser av undersøkelser og funn.

 

For å stille eksakt (e) diagnose(r) må det foreligge god anamnese, grundig klinisk undersøkelse med vurdering av relevante tilleggsundersøkelser og god oppfølging. Det er også relevant å vurdere pasientens tidligere sykdomsbilde. I mange tilfeller er symptombildet sammensatt, og det kan ta tid før betydningen av de kliniske funn leder til korrekt diagnose og behandling.

 

Det foreligger ikke uenighet rundt de anamnestiske symptombeskrivelser eier A har gitt til de involverte veterinærer, og som er journalført. Journalene fra klinikk S og klinikk R er detaljerte, og beskriver grundige undersøkelser. Rettsrådet finner ikke opplysninger som tilsier at klinkk S har mottatt opplysninger eller gjort funn som skulle tilsi at nakkeproblemer som årsak til symptomene, er oversett. Det samme er tilfellet med klinikk R   ved de innledende undersøkelser etter henvisningen fra klinikk S.

 

Hunden «E» viste varierende og diffuse symptomer gjennom utredningsperioden ved   klinikk S og klinikk R, med periodevis tilnærmet normal allmenntilstand. Rettsrådet legger til grunn at hunden «E» hadde et sammensatt symptombilde, og finner ikke indikasjoner på at veterinærene har oversett vesentlige symptomer fra cervicalcolumna ved de innledende undersøkelsene ved klinikk S og klinikk R. Rettsrådet kan derfor ikke se at de på et tidligere tidspunkt hadde grunnlag for å igangsette antiinflammatorisk behandling med tanke på columnasmerter.

 

Ved undersøkelsen 28.09.16 ble det gjort anmerkninger til hundens nakke, men fortsatt ikke funn forenlige med de symptomer som var beskrevet tidligere. Klinikk R var likevel villige til å følge opp de nye funn vedrørende hundens nakke, og eiers ønske om videre utredning med MR hvis smertelindrende behandling ikke førte fram.

 

Rettsrådet legger til grunn at hunden oppnådde bedring i forbindelse med behandlingen i Polen. Rettsrådet vil samtidig påpeke at tidsaspektet i seg selv kan forklare en bedring i tilstanden. Ut fra de foreliggende dokumenter er rådet i tvil om hunden ble behandlet med steroide antiinflammatoriske midler under oppholdet i Polen. Det er dokumentert at hunden fikk NSAIDS av polsk veterinær. 

 

 

Rettsrådets konklusjon

Klinikk S og klinikk R har ved sine undersøkelser og behandling av hunden «E» foretatt relevante veterinærfaglige vurderinger og disposisjoner i forhold til de undersøkelsene de har gjort og de kliniske og røntgenologiske funn ved disse. Rettsrådet har på bakgrunn av framlagt dokumentasjon ikke grunnlag for å påstå at veterinærene ved klinikk S og klinikk R har handlet i strid med kravene til forsvarlig virksomhet dyrehelsepersonelloven § 23 nr 1 – 5.