A, eier av hunden «E», engelsk mastiff, født 2011, framsatte i epost til rettsrådet datert 12.03.15, klage på veterinær X ved klinikk R. Klagen gjelder et utført keisersnitt der 7 av 11 valper døde i forbindelse med inngrepet.
Bakgrunn
Eier A registrerte et fall i rektaltemperatur på tispa den 08.03.15. Dagen etter steg temperaturen igjen, og det kom ifølge eier grønlig utflod fra vulva kl. 13.15 (eiers tilleggsopplysninger i e-post av 27.04 om at ”vannet gikk” og at det var grønlig), men hunden hadde ingen veer.
Eier A reiste til klinikk R og fikk underveis avtale om å møte kl. 14.15. Ved ankomst klinikken ble hunden undersøkt klinisk, det ble tatt blodprøver, samt utført ultralydundersøkelse. Det ble ikke tatt røntgen, men det hadde ifølge journalen blitt tatt røntgen for 3 uker siden som viste minst 5 valper. Veterinærene registrerte ved ultralydundersøkelsen at én (evt to) levende valp (er) lå på tvers av fødselskanalen, og etter noe diskusjon mellom veterinærene Y og X, ble det besluttet å ta keisersnitt. Tispa ble ifølge journal anestesert med 3 ml metadon i.v., og 50 ml propofol før den ble intubert og lagt på isofluran og oksygen (inhalasjonsanestesi). I tillegg fikk tispa ifølge journalen 3,5 ml Xylocain lokalt i midtlinjen.
Eier A møtte med tispa kl. 14.15 og keisersnittet startet ifølge veterinærjournalen 16.30. Eier A mener at operasjonen startet 15-30 minutter senere. Det tok ifølge veterinærene ekstra lang tid å klargjøre operasjonsstua fordi hun var opptatt med en annen pasient, og fordi tispa var en stor hund (86 kg da hun ankom klinikken). Det var to veterinærer, en dyrepleier og en annen medarbeider for å hjelpe til å ta imot de forløste valpene. Tre valper ble forløst raskt, men respirasjonen kom ikke i gang hos disse selv med massasje og medikamentell behandling med respirasjonsstimulerende midler Respirot® (krotetamid) og Dopram® (doxapram). Flere valper ble så forløst, og eiers venninne hjalp til med valpene etter som de kom ut. Til slutt ble også eier A bedt om å komme inn for å assistere med valpene.
Veterinæren som opererte, valgte å utsette forløsningen av de siste valpene da hun forsto at det var vanskeligheter med å få de forløste valpene til å puste. Operasjonstiden ble derved forlenget. Begge uterushornene måtte åpnes for å få ut i alt 11 valper. Det ble registrert hjerteslag på alle valpene da de ble tatt ut, men de kom ikke i gang med respirasjonen. Syv av valpene døde til tross for omfattende innsats. Alle valpene var forløst kl. 17.30, og operasjonen ble avsluttet kl. 19.00. Hunden kom ikke på bena før kl. 21.30, og var i denne tiden liggende på samme side (venstre) som hun lå på operasjonsbordet. Hun hadde problemer med å bruke venstre bakben og det ble også registrert hevelse i jurkjertel. Ifølge veterinærens journal kunne dette forklares ved at hun hadde ligget lenge på venstre side under operasjonen. Antibiotikabehandling ble iverksatt for å hindre utvikling av jurbetennelse. Tispa fikk i tillegg støttebehandling (væske, smertebehandling). De fire gjenlevende valpene ble lagt til for å die. Det ble besluttet at veterinæren skulle tilbringe natten på klinikken for å passe på tispe og valper slik at eier kunne reise hjem.
Tispa gikk ut (med assistanse) og urinerte kl. 00.30, spiste og drakk, og valpene ble deretter lagt til juret. Alle fire sugde godt. Dette ble gjentatt kl. 02.30, 04.00, 06.00 og 07.40. Ved sistnevnte tidspunkt var eier til stede og fikk informasjon om tispa og valpene, og om videre behandling hjemme.
Eier A klager på at:
Det gikk for lang tid før keisersnitt ble besluttet utført
Det tok for lang tid før operasjonen startet
Ikke alle valpene ble forløst med en gang
Rettsrådets vurdering
Tidsaspektet før operasjonen ble igangsatt
Tispa ble presentert med fullgått drektighet, normalisert kroppstemperatur etter temperaturfallet og uten veer. Rettsrådet legger til grunn at det gikk minst to timer fra tispa ankom til operasjon ble igangsatt. Rettsrådet vil til dette bemerke at det tar tid å forberede det praktiske på en operasjonsstue. Det er derfor god rutine at det alltid er en stue hvor mest mulig er klart for å kunne ta imot slike kasus. Dette inkluderer å ha de nødvendige legemidler lett tilgjengelig før man starter operasjonen. Men det vil likevel være forberedelser som i tillegg må gjøres i hvert enkelt tilfelle. I foreliggende tilfelle gjorde veterinærene en grundig klinisk undersøkelse som også omfattet biokjemisk blodanalyse og ultralyd. På ultralyd oppdaget de årsaken til dystokien og besluttet derfor å ta keisersnitt. Røntgen kunne vært gjort for å konstatere antall valper, men i dette tilfellet ble dette valgt bort på grunn av at tispa var noe påkjent («sliten»). Rettsrådet finner derfor ikke grunn til å konkludere med at veterinærene brukte for lang tid i dette tilfellet.
Tidsaspektet under inngrepet
Hele inngrepet varte ca. 2,5 time. Selve forløsningen tok 1 time. Etter rettsrådets vurdering var dette innenfor rimelig tid.
Normalt er det svært viktig at alle valpene blir forløst raskt etter anestesi. I dette tilfellet ble det valgt å la de siste valpene forbli i uterus mens man forsøkte å få i gang respirasjonen på de som var forløst. Dette er risikabelt og forutsetter at valpene er godt sirkulert mens de ligger i uterus. Den generelle anestesien vil påvirke tispas blodsirkulasjon negativt og føre til nedsatt oksygenering av valpene. Det vil også være en kardiovaskulær og sentralnervøs depressiv effekt av anestesimidlene. Overvåking og håndtering av anestesi før valpene tas ut er derfor viktig. Så lenge valpene er i uterus, vil ikke respirasjonsdepresjonen fra metadonet ha betydning, men så snart valpene er forløst, er det viktig å gi antidot for å oppheve respirasjonsdepresjon hos valpene.
I dette tilfellet fikk tispa 0.35 mg metadon/kg, og 5.8 mg propofol/kg før den ble intubert og lagt på isofluran. Dosen metadon er i dette tilfellet noe høy (i veterinærhøgskolens protokoll for anestesi ved keisersnitt hos hund er anbefalt metadondose 0,2 mg/kg). Dette kunne vært faglig forsvarlig dersom veterinærene hadde brukt naloxon for å reversere effekten av respirasjonsdepresjon hos valpene. Isteden ble det gitt Respirot (krotetamid) og Dopram (doxapram). Dette er uspesifikke respirasjonsstimulerende legemidler som trolig ikke har særlig effekt ved opioid-indusert respirasjonsdepresjon. Lang påvirkning av anestesimidlene i kombinasjon med manglende spesifikk antidot (naloxon) etter forløsning, økte risikoen for dødsfall hos valpene. Rettsrådet mener således at det var kritikkverdig at det ikke ble gitt opioid antagonist til valpene etter at valpene ble forløst.
Rettsrådets konklusjon
Ved å unnlate å gi valpene korrekte legemidler for å reversere den respirasjonsdepressive effekten av metadon på valpene, handlet ikke veterinær X forsvarlig iht dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet.