Rettsrådet har i brev fra A datert 15.01.17 mottatt en klage på veterinær X på klinikk R. Klagen gjelder veterinærens utførelse av ovariehysterektomi på hunden «E». Hunden fikk respirasjonsstans under inngrepet og døde som følge av dette. A fremmer klagen på vegne av sin mor B som er hundens eier.
Bakgrunn
Hunden «E», blandingshund, født april 2013, hadde hatt gjentatte tilfeller av innbilt drektighet. Operasjon av livmoren og eggstokkene (ovariehysterektomi) ble diskutert med eier, og det ble avtalt at hunden på bakgrunn av dette skulle ovariehysterektomeres. Hunden ble operert den 04.01.17.
«E» ble undersøkt før operasjonen, og framstod ifølge veterinærens journal som klinisk frisk på operasjonsdagen. Den veide 8,7 kg. Av anestesijournalen framgår det at den fikk en premedikasjon med medetomidin (0,02 mg/kg) og butorfanol (0,1 mg/kg). Det ble lagt inn veneflon etter ca. 10 min, og anestesien ble indusert med propofol (1,1 mg/kg). Deretter ble det administrert ketamin (4,8 mg/kg) IM, 13 min etter premedikasjon. Ifølge journal fikk hunden tilført oksygen. Det er ikke spesifisert administrasjonsmåte eller flow. Det ble også administrert 400 ml Ringer acetat IV i løpet av prosedyren.
Ifølge journal begynte hunden å puste raskt da bukveggen ble lukket etter fjerning av livmoren. Det ble da gitt 1 ml propofol IV, men dette hadde ikke vesentlig effekt på respirasjonsmønsteret. Ca 1 time etter premedikasjon ga veterinær X en kombinasjon med/but dvs. 0,01 mg medetomidin/kg og 0,05 mg butorfanol/kg IM. Ca. 25 minutter etter dette fikk hunden nedsatt kapillærfylningstid og utviklet blålig farge på tungen. Veterinær X injiserte 0,08 mg atipamezol/kg IM. Journalen beskriver at «hunden hiver etter pusten to ganger». Etter dette klarte ikke veterinær X å få respirasjonen i gang igjen. Veterinær X ga deretter adrenalin («1 ampull») IV uten effekt. Hunden ble erklært død.
Veterinær X skriver i sin etterfølgende redegjørelse datert 10.01.17, gitt i korrespondanse med eier, at hunden «ble kontinuerlig overvåket av assistent under hele operasjonen». I journalen fra klinikk R datert 04.01.17 er Y oppført som anestesiansvarlig, men graden av overvåkning av pasientene er ikke notert eller dokumentert i vedlagte anestesijournal.
Eier A mener det flere kritikkverdige forhold knyttet til inngrepet.
Manglende overvåkning
Gjentatt administrasjon av propofol, medetomidin og butorfanol
Oppvåkningsdose av atipamezol
Intravenøs administrasjon av 400 ml Ringer acetat
Rettsrådets vurdering
Det ser ut til å være stor grad av enighet mellom dyreeier og veterinær når det gjelder det faktiske hendelsesforløp.
Veterinær X skriver i sin etterfølgende redegjørelse at hunden ble kontinuerlig overvåket under inngrepet. Det foreligger en anestesijournal, men det er ikke notert noe om overvåkning av pasienten i denne. Med overvåkning kan veterinær X mene at hundens tilstand ble observert visuelt. Rettsrådet legger til grunn et det ikke ble foretatt systematisk overvåkning i form av registrering av puls, respirasjon og kapillærfylningstid, da slike funn ikke framgår av anestesijournalen. Det er kritikkverdig at den overvåkningen som faktisk ble gjort ikke er journalført.
Klager stiller spørsmål om årsaken til at premedikasjon igjen ble injisert ca. en time etter inngrepets start (da hunden begynte å få rask respirasjon). I den etterfølgende redegjørelsen i e-post av 10.01.17 fra veterinær X til klager skriver veterinær X at dette var nødvendig da «medikamentene brytes ned etter en viss tid», og det må gis mer «for å unngå smerte/oppvåkning». Rettsrådet mener at anestesien burde vært videre vedlikeholdt med propofol da dette var brukt til induksjon, og også kunne vært brukt til å forlenge anestesien, men da i en noe høyere dose.
Da hunden fikk respirasjonsproblemer og deretter respirasjonsstans, valgte veterinær X å administrere atipamezol (en alfa2 antagonist). Dosen atipamezol som gis for å reversere effekt av alfa2 agonister, må i hvert kliniske tilfelle tilpasses tiden det har gått siden alfa2 agonisten ble gitt, dosen av alfa2 agonist, hvilken alfa2 agonist, samt andre legemidler som er administrert. Alfa2 agonisten medetomidin kan ha vært medvirkende årsak til respirasjonsproblemene som oppstod, men de andre legemidlene, samt høyt volum og høy infusjonsrate av væske, kan også ha bidratt. Når respirasjonsstans oppstår, skal det håndteres med endotracheal intubering og overtrykksventilering for å opprettholde oksygentilførsel til vevene. Dette kan gjøres med en endotracheal tube og en resusciteringsbag. Injeksjon av adrenalin slik det ble gjort i dette tilfellet, har heller ingen vesentlig effekt ved respirasjonsstans. Rådet mener håndteringen av respirasjonsstansen i dette tilfellet er kritikkverdig.
Hunden fikk i løpet av inngrepet (ca. 60 min) 400 ml Ringer acetat, og eier mener dette er en overdosering. Det er sannsynlig at infusjon ble startet noe tid før inngrepet. I veterinær Xs redegjørelse beskriver X at noe av infusjonsvæsken ble brukt til å spyle igjennom infusjonsslangen. Mengden medgått til dette antas å være liten. Rådet legger derfor til grunn et volum på 400 ml over 90 min. I så fall har denne hunden fått 266 ml/t (ca. 30 ml/kg/t). Ved slike inngrep er vanlig vedlikeholdsdose betydelig lavere (i størrelsesorden 5ml/kg/t). Rådet mener at det ble gitt et for stort væskevolum og at det kan ha gitt negativ påvirkning på en allerede påkjent hund.
Det avgjørende for utfallet i denne saken var at veterinær X unnlot å intubere hunden ved respirasjonsstans. Unnlatelsen av å intubere var etter rettsrådet mening kritikkverdig, og hovedårsaken til at hunden døde. Forhold som valg av legemidler, samt mengde og infusjonshastighet av intravenøs væske kan også ha bidratt til at hunden ikke responderte på de tiltakene som ble satt inn ved respirasjonstans.
Rettsrådets konklusjon
Veterinær Xs håndtering av hundens respirasjonsstans var uforsvarlig og er et brudd på dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet.
Journalføringen i anestesijournal er mangelfull. Dette er brudd på journalforskriften § 4.