Det veterinærmedisinske rettsråd (rettsrådet) er i brev av 27.03.19 fra eier A, bedt om å vurdere behandlingen hans hund fikk av veterinær X ved klinikk R.
Bakgrunn
Hunden, «E», Breton hann født 16.07.12, ble undersøkt den 04.09.17 av veterinær X på grunn av løs avføring over tid, samt at den virket noe nedstemt. Ved klinisk undersøkelse virket hunden kvikk og alert. Det ble foretatt røntgenundersøkelse av buk, og avføringsprøve ble sendt inn til bakteriologisk analyse. I påvente av svaret ble det igangsatt behandling med Canikur (prebiotika) og skånekost. På bakgrunn av analysesvaret ble det den 08.09.17 startet behandling med antibiotika amoxicillin/klavulansyre (Synulox vet.). Etter dette var det kontakt mellom eier og veterinær X via telefon og Messenger, hvor eier formidlet sin bekymring for hundens oppståtte bevegelsesavvik.
Den 02.10.17 ble hunden undersøkt av veterinær X på grunn av halthet høyre frambein. Veterinær X konkluderte med mulig strekkskade og påfølgende smerte i albue- og skulderområdet. Veterinær X forskrev NSAID, carprofen (Rimadyl vet.), og anbefalte ro.
Den 06.10.17 ble haltheten fulgt opp med røntgen uten at det ble gjort spesifikke funn. Veterinær X anbefalte å holde hunden i ro ytterligere noen dager, samt fortsette behandling med NSAID.
Fire dager senere, den 10.10.17, ble hunden på ny undersøkt på grunn av akuttisering av haltheten på høyre frambein. Hunden tok ifølge journalen ikke støtte på beinet etter ca 1 time i terrenget. Ved undersøkelse ble det igjen avdekket smerte i albue- og skulderområdet, og det ble avtalt fornyet røntgen påfølgende dag. Dette ble utført av veterinær Y ved klinikk R, som på bakgrunn av kliniske funn samt fravær av røntgenologiske avvik konkluderte med muskulære skader. Det ble anbefalt ro og lufting i bånd i 1 mnd, behandling med NSAID i denne perioden, og oppstart av laser- og hydroterapi. Det er journalført at magnetresonanstomografi (MRI) kunne bli aktuelt ved vedvarende problem.
Eier etablerte kontakt med klinikk S, som igangsatte rehabilitering på grunnlag av eiers informasjon, samt oversendt sykehistorie og røntgenbilder fra klinikk R. Hunden fungerte etterhvert bra, og ble fremdeles medisinert med NSAID. Fra eier er det påpekt at hunden «glir fortsatt på parkett med forpotene». Veterinær X ble informert om dette, men var for øvrig ikke involvert i rehabiliteringen.
Neste besøk ved klinikk R er journalført den 11.12.17, av veterinær X. Hunden hadde ifølge eier ikke vært «helt seg selv» noen dager, og det var observert avvikende urineringsatferd. Det er journalført at hunden «løfter på beinet uten å tisse». Urinprøve ble analysert med stix og mikroskopi, men uten dyrkningsanalyse. Veterinær X mistenkte steril urinveisbetennelse, og igangsatte behandling med NSAID carprofen (Rimadyl vet.). Det ble levert en urinprøve 20.12.17. Denne ble undersøkt med stix, og sendt til bakteriologisk dyrkning.
I tiden mellom 11.12.17 og fram til 27.12.17 er det gjentatte ganger kommunikasjon mellom eier og veterinær X via Messenger. Eier oppsøkte akuttvakt den 25.12.17 på grunn av tiltagende salivasjon hos hunden, som også viste tegn til problemer med å tygge tyggebein. Vakthavende veterinær supplerte klinisk undersøkelse med blodprøver, men fant ikke avvik av betydning. Det ble anmerket skade på tann 108 og 208, journalført som «Fraktur på 108 og 208….usikkert om det er noe». På bakgrunn av dette ble det anbefalt å ta røntgen av tenner når klinikk R åpnet igjen.
Den 27.12.17 foretok veterinær X en omfattende klinisk vurdering av «E». Mindre skader på 108 og 208 ble ikke tillagt klinisk betydning. Røntgen av alle tenner; uten anmerkning. Røntgen av hode, nakke og thorax avdekket ikke patologiske forandringer utover noe spondylose T3-T6. Bakteriologisvar fra urinprøve tatt 20.12.17 forelå, og det ble igangsatt behandling med antibiotika enrofloxacin (Baytril vet.). Hunden var på dette tidspunkt fortsatt under behandling med NSAID, og denne ble forlenget. Det ble sendt bakteriologisk prøve fra tonsiller, og serum ble sendt til laboratorium for analyse av acetyl choline receptor deficiency (myastenia gravis). Det er journalført at det var vanskelig å identifisere årsak til symptomene (salivasjon, tygge- og svelgningsproblemer, åpen munn), og at meningitt, myastenia gravis, hypothyreoidisme og CNS-lidelse kunne foreligge. Det er journalført at MRI kunne bli aktuelt dersom det ikke skjedde noen framgang, eller om tydeligere CNS-symptomer oppsto. Videre oppfølging ble foretatt 28.12.17, da med kontrastrøntgen. Ingen ytterligere behandling ble igangsatt i påvente av svar på prøven som var tatt med tanke på myastenia gravis.
Den 29.12.17 har veterinær X journalført kontakt med eier. Hundens symptomer var tiltagende, med blant annet ustøhet/ataksi, vedvarende åpen munn og søvn med åpne øyne. På grunn av jule- og nyttårshelg ble det forventet forsinket svar på analysen for myastenia gravis. Veterinær X besluttet å starte opp behandling med pyridostigmin (Mestinon) i påvente av svar. Eier ble informert om at dette var en «eksperimentell» behandling og at endelig diagnose ikke forelå. Henvisning til MRI ble journalført som et mulig valg.
Det er omfattende kommunikasjon mellom eier A og veterinær X via Messenger i perioden 29.12.17 – 03.01.18. Den 02.01.18 meddelte veterinær X til eier A at prøven for myastenia gravis var negativ, og at behandling med prednisolon var ønskelig. Behandlingen med Mestinon ble avsluttet.
Ved kontroll den 03.01.18 har veterinær X journalført betydelig bedring, med bedret ansiktsmimikk, bedret evne til å lukke munnen, ingen kjevesmerte, samt god matlyst. Svelgningsfunksjonen var noe nedsatt. Det er journalført at eier ikke ønsket MRI. Prednisolon startdose var 0,75mg/kg en gang daglig i 7dager.
Ved kontroll 10.01.18 hadde hunden fortsatt nevrologiske avvik. Det er journalført at nevritt i trigeminusnerven kunne være årsak til symptomene. Det ble på eiers oppfordring tatt blodprøver med tanke på flåttbårne sykdommer. Hunden var tidligere vaksinert mot borrelliose. Behandling med prednisolon ble opprettholdt, mens antibiotika skulle fases ut påfølgende dager.
Den 22.01.18 er det journalført at veterinær X i drøftinger med laboratoriet Laboklin konkluderte med at borreliose var lite sannsynlig diagnose, og at videre undersøkelse med tanke på toxoplasmose og neosporose ble anbefalt. Eier samtykket til dette.
Den 24.01.18 ble hunden igjen undersøkt av veterinær X, og det er blant annet journalført at hunden var haltfri under mønstring, men noe stiv ved klinisk undersøkelse. Tidligere nevrologiske avvik viste forbedring. Det ble tatt nye blodprøver, og på eiers oppfordring ble det foretatt ny analyse av hundens thyroideafunksjon, da forrige analysesvar var i grenseland for avvik. Veterinær X har journalført at henvisning til nevrologisk undersøkelse burde gjøres, med CT/MRI, men at dette kunne vente til nye blodprøvesvar forelå. Det ble forskrevet smertestillende, tramadol (Tramadol), på grunn av hundens halthet/smerter. Påfølgende dag ble det på eiers oppfordring også rekvirert analyse for systemisk lupus erythematosus.
Den 30.01.18 er det journalført at eier ønsket antigen test med tanke på kjevemyositt. Veterinær X betvilte nødvendigheten av dette siden hunden ikke hadde smerter i kjeveregionen, samt at CNS-symptomene var avtagende. Eier ønsket videre at dosen prednisolon ble økt til total døgndose 60 mg. Veterinær X motsatte seg dette siden det ikke var faglig grunnlag for å øke til å øke doseringen til dette nivået, og hun ønsket å opprettholde dosen som var forskrevet. På eget initiativ økte eier dosen opp til 60 mg døgndose. Hunden ble henvist til NMBU for elektromyografi (EMG) eller MRI.
Siste journal fra klinikk R er 13.02.18 hvor det ble forskrevet mer tramadol. Det er i januar 2018 omfattende kommunikasjon mellom eier A og veterinær X via Messenger og e-post, inklusive videoer. Undersøkelser gjort av nevrolog ved NMBU var ikke konkluderende. EMG og MRI ble ikke foretatt. Polyartritt kunne hverken bekreftes eller avkreftes. Leddvæske var makroskopisk unormalt «tykk», men cytologisk analyse avdekket ikke patologiske forandringer. For å bedre grunnlaget for videre diagnostikk ble det forsøkt å redusere dosen prednisolon. Hunden ble da betydelig verre, slik at dosene ble forsøkt økt igjen. Ut ifra en totalvurdering av livskvalitet og prognose ble hunden avlivet den 20.03.18. Obduksjon ble foretatt ved NMBU med følgende diagnoser:
Dilatert høyre ventrikkel
T3-T6 spondylose
Mild steroid hepatopati
Eier klager på følgende ved veterinær Xs rolle i saken:
Overså viktige symptomer, som i stor grad kunne påvirket sykdomsforløpet og utfallet.
Evnet ikke å se symptomene i et helhetsbilde tross flere innspill fra eier.
Feilbehandlet hunden, med betydelige bivirkninger og lidelse som konsekvens.
Tok ikke signaler/tilbakemeldinger fra eier seriøst og til etterretning.
Unnlot å ta nødvendig avgjørelse om henvisning til spesialist.
Eier lister i tillegg opp følgende 10 konkrete spørsmålsstillinger i lys av klagepunktene ovenfor:
Har behandlende veterinær vist tilstrekkelig evne til å se symptomene i et helhetsperspektiv, og evnet å foreta faglig baserte handlinger ut i fra dette?
Har behandlende veterinær vært tilstrekkelig grundig i diagnostiseringsprosessen, og hatt grunnlag for diagnoser som Myasthenia Gravis, slag, nevrologiske lidelser?
Var det faglig forsvarlig å starte opp medisinering med Mestonin (store bivirkninger) uten å ha mottatt bekreftende prøvesvar?
Har behandlende veterinær vist tilstrekkelig aktsomhet ved å starte opp, og avslutte, medisinering med flere typer medikamenter samtidig, ved flere anledninger?
Har behandlende veterinær tatt tilstrekkelig hensyn til informasjonsmengden som ble gjort tilgjengelig av eiere?
Har behandlende veterinær vist tilstrekkelig vurderingsevne ved å unnlate å henvise hunden til spesialist på et langt tidligere tidspunkt, og i forkant av at eierne krevde det?
Sett i lys av BV`s gjentatte konklusjoner om manglende smerteindikatorer, er det trolig at disse undersøkelsene er utført med tilstrekkelig faglig standard, i og med at smerte ble umiddelbart dokumentert ved undersøkelse hos NMBU?
Er det trolig at hundens lidelse ble forverret/forlenget, basert på BV`s manglende evne til å stille korrekt diagnose /henvise til spesialist?
Har behandlende veterinær opptrådd innenfor de faglige og etiske rammer og standarder, som en eier kan forvente å bli møtt med i møte med en veterinær?
Mener Rettsrådet at det er samsvar mellom de konklusjoner/beskrivelse av hundens tilstand som er skrevet i journal, dialog med forsikringsselskap og henvisning til NMBU, sammenlignet med det hun har beskrevet i sin dialog med eierne?
Veterinær X har i redegjørelse 09.05.19 presentert sine kommentarer til eiers klagepunkter samt til de 10 konkrete spørsmålene som er stilt. Veterinær X har dessuten en mer komplett versjon av kommunikasjonslogg enn hva eier har presentert, og mener sin logg viser at eier i perioder ga positive tilbakemeldinger. Veterinær X presenterer også sin kommunikasjon med veterinær Z den 26.01.18. Vurderingene fra veterinær Z var at veterinær X hadde foretatt en adekvat tilnærming til problemene.
Rettsrådets vurdering
Det har i foreliggende sak vært en omfattende kommunikasjon mellom eier og veterinær utenom ordinære konsultasjoner. Generelt er det krevende for behandlende veterinær å forholde seg faglig fyllestgjørende til stadige innspill via sosiale media vedrørende en pasient. Veterinærer bør være bevisste på at vurderinger av pasienter best gjøres med pasient og eier tilstede, og sette begrensninger for faglige vurderinger via andre kommunikasjonsformer. I foreliggende sak har eier vist stort engasjement, og veterinæren har strukket seg langt utover hva som kan forventes av respons på henvendelser via mail, Messenger og telefonkonsultasjoner.
Hunden «E» hadde i den aktuelle sykdomsperioden et diffust og varierende symptombilde. Konkluderende diagnose forelå ikke. Obduksjon ga heller ikke svar som kunne forklare hundens symptomer.
Dyreeier har fremsatt ti ulike klagepunkter. Rettsrådet mener veterinær X samlet sett har fulgt opp hundens krevende symptombilde på en forsvarlig måte, og opptrådd innenfor de faglige og etiske rammer som følger av dyrehelsepersonelloven og som en eier kan forvente. Rettsrådet gir nedenfor sine merknader til hvert av de ti klagepunktene, i den rekkefølgen de er fremsatt.
1.
Veterinær X journalførte den 27.12.17 en relevant «problemliste». Rettsrådet har ikke grunnlag for å hevde at veterinæren har oversett viktige symptomer.
2.
På bakgrunn av journalførte kliniske funn mener rettsrådet at veterinær X har foretatt nødvendig diagnostikk. Myastenia gravis og nevrologiske lidelser var relevante differensialdiagnoser.
3.
Ut ifra tidsaspektet til når prøvesvar kunne forventes, var det på bakgrunn av kliniske funn forsvarlig å igangsette behandling med Mestinon. Bivirkninger av Mestinon er ikke nødvendigvis alvorlige, og det er heller ikke journalført at hunden hadde slike bivirkninger.
4.
Samtidig behandling med NSAID og prednisolon øker risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Det er ikke journalført at hunden hadde slike bivirkninger. Rettsrådet har ikke grunnlag for å si at regimet for avslutning med NSAID og oppstart prednisolon var kritikkverdig. Samlet sett kan ikke rettsrådet se at veterinær X ved oppstart og avslutning av medisinske behandlinger har handlet i strid med forsvarlighetskravet i dyrehelsepersonelloven § 23.
5.
Veterinær X har etter rettsrådets vurdering respondert på informasjonen som ble presentert, men kunne i større grad krevd konsultasjoner i stedet for å foreta faglige vurderinger av informasjon via mail, Messenger og telefoner. Forelagte kommunikasjonslogger viser at det har vært omfattende og varierende informasjon. Journalene gir et adekvat bilde av symptomer, og hvilke analyser som har vært relevante. Veterinær X har etterkommet eiers ønsker om analyser selv om de ikke ble ansett som faglig relevante.
6.
Veterinær X har ved flere anledninger journalført at henvisning (MRI) var nødvendig, og rettsrådet legger til grunn at eier ikke ønsket henvisning på stadier i prosessen hvor dette var journalført. Det er dokumentert at ekspertise ble konsultert. Veterinæren har i sin redegjørelse også informert om at hundens problemer ble diskutert med fagpersoner på klinikken.
7.
Rettsrådet forholder seg til journalførte beskrivelser av halthet, stivhet og smertegrad. I kommunikasjonslogg fremkommer det at hunden periodevis var godt fungerende. Rådet har ikke grunnlag for å hevde at veterinær X har undervurdert hundens smerter.
8.
Ved fravær av endelig diagnose blir det vanskelig å gi et konkluderende svar på spørsmålet. Ut ifra journalbeskrivelsene var ikke polyartritt en sannsynlig årsak til symptomene ved undersøkelsen den 27.12.17. Nevrologiske og immunologiske lidelser kan gi et diffust symptombilde, og veterinær X har ved flere anledninger uttrykt at henvisning til mer sofistikerte undersøkelsesmetoder kunne være til hjelp for å stille en diagnose. Det var relevant å endre behandlingsregimet fra NSAID til å forsøke prednisolon selv om eksakt diagnose ikke forelå. Vedrørende henvisning vises til spørsmål 6.
9.
Etter rettsrådets oppfatning har veterinær X vist vilje til å ta imot pasienten til undersøkelse, ta imot informasjon fra eier, og vært villig til å etterkomme eiers ønske om videre analyser selv om ikke alle ble vurdert som like relevante.
10.
Informasjon til forsikringsselskap var basert på journal. Rettsrådet mener at denne informasjonen var adekvat selv om ikke alle detaljer ble formidlet. Rettsrådet oppfatter det slik at henvisning også var basert på journalinformasjon, noe som er vanlig praksis.
Rettsrådets konklusjon
Rettsrådet mener veterinær X samlet sett har fulgt opp hundens krevende symptombilde på en forsvarlig måte, og opptrådd innenfor de faglige og etiske rammer som følger av dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet.