Eier av en korthåret dachshund, to år gammel, 8 kg, kom inn til veterinær X ved R dyreklinikk den 18.04.11 for å få hunden sin kastrert. Inngrepet ble utført etter at veterinæren gjorde en generell klinisk undersøkelse av hunden. Det ble ikke gjort noen anmerkninger etter auskultasjon av hjerte og lunger. Hunden ble iflg. journal sedert med medetomidin (Domitor® 0,5 ml im). Deretter ble det gitt ytterligere 0,3 ml Domitor® im. Senere dosering ble ikke journalført hos veterinær, men eier hevder i sin redegjørelse at veterinæren hadde sagt til henne at det måtte gis to sprøyter til etter dette. Ved selve inngrepet ble det benyttet lokalanestesi sc (3 ml over hver sædstreng og 1 ml i hver sædstreng). Preparatet som ble benyttet var Lidokel-Adrenalin® inj.væske (20 mg/ml + 36 µg/ml). Det ble gitt 2,5 mg meloksikam (Metacam®) sc for smertelindring.
Hunden begynte å våkne igjen idet eier og hund forlot klinikken. Etter at hunden kom hjem, sov den tungt og var kald på ører og ekstremiteter. Hunden våknet gradvis utover kvelden, men var døsig. Såret hovnet opp, og det dryppet blod jevnt fra sårkanten. Eier informerte veterinær X om blødningen per telefon, men han mente at dette var normalt etter en slik operasjon. Hunden var fortsatt døsig utover natten, men dagen etter var den mer våken, blødningen hadde stoppet, og hevelsen ved operasjonssåret var redusert. Hunden bar preg av å ha smerter, pustet tungt, ville ikke spise og drakk lite. Eier ringte veterinær X utpå ettermiddag/kveld, og resept på meloksikam (Metacam®) tabletter ble ringt inn på apotek. Hunden pustet fortsatt tungt, og etterhvert begynte hunden å kaste opp blodtilblandet slim. Vakthavende, veterinær Y, ble kontaktet telefonisk, men henviste til veterinær X som hadde operert hunden. Eier fikk da avtale med X om kontroll av hunden. Hunden ble undersøkt og veterinæren ga flere mulige forklaringer på hundens symptomer. Det ble gitt benzylpenicillinprokain og deksametason.
Utover natten ble hundens almenntilstand stadig dårligere. Hunden hadde rask hjerteaksjon og rallende respirasjonslyder. Eierne ringte veterinær X uten å oppnå kontakt. De fikk i stedet kontakt med veterinær i S med klinikk på T hvor de avtalte å møtes. Hunden døde underveis til klinikken. Den ble sendt til Veterinærinstituttet i S for obduksjon den 02.05.11. Obduksjonen konkluderte med sirkulasjonssvikt som dødsårsak.
Eier mener at veterinæren har gjort en rekke feil i behandlingen av hunden.
Rettsrådets vurdering
Ut fra divergerende opplysninger mellom veterinærens journalføring og eiers påstand er det usikkert hvilken mengde medetomidin (Domitor®) hunden fikk. Veterinæren journalførte til sammen 0,8 ml Domitor® gitt im administrert to ganger. Dette er en overdosering til en 8 kg hund. Anbefalt dose ifølge felleskatalogen for veterinærer er 0,01-0,08 ml / kg kroppsvekt. Medetomidin er et potent sedativum med betydelige bivirkninger på sirkulasjonssystemet.
Det ble gitt lokalanestesi før og under inngrepet. Veterinæren valgte å bruke en 2% lidokainløsning, dvs. en løsning med konsentrasjon 20 mg/ml. Det står i journalen at han har brukt «lidokeladrenalin» dvs. preparatet Lidokel-Adrenalin® 20 mg/ml med adrenalintartrat 36 µg/ml (som tilsvarer ca. 20 µg adrenalinbase). Dette preparatet har en svært høy adrenalinkonsentrasjon sammenlignet med andre tilgjengelige preparater, og er derfor lite egnet til infiltrasjonsanestesi. Infiltrasjonsanestesi med dette preparatet kan gi en betydelig og langvarig vasokonstriksjon lokalt slik at hud og subcutant vev nekrotiserer (ref NVT nr 6 2011). Dette kan trolig forklare den «elefantliknende hud» eier hadde observert på hunden i scrotumområdet postoperativt.
I dette tilfellet ble lidokain ikke injisert intratestikulært, og ble således i liten grad fjernet ved kastreringen slik det vanligvis gjøres. Den totale mengden var ifølge veterinærens journal ca. 160 mg lidokain, altså 20 mg/kg. Toksisk dose av lidokain er angitt i litteraturen å ligge mellom 4-10 mg/kg. Toksiske effekter sees på hjerte med ledningsforstyrrelser (bradikardi) og på CNS (sedasjon og/eller eksitasjon). Hunden har også da fått totalt 160 µg adrenalin, noe som tilsvarer 0,02 mg/kg. Dosering av adrenalin (f.eks ved anafylaktisk sjokk er angitt å være 0,01-0,02 mg/kg iv eller im). Hunden fikk en svært høy dose medetomidin som har gitt en betydelig (og langvarig) vasokonstriksjon. Samtidig har den fått en stor dose adrenalin, og en mengde som etter all sannsynlighet vil gi betydelig tachykardi og bidra til den allerede etablerte vasokonstriksjonen. Lidokain vil i tillegg kunne gi arytmier i høye doser. Til sammen tilsier dette at hunden har fått en uvanlig kardiovaskulær belastning der legemidler som gir rask og uregelmessig hjerteaksjon (adrenalin og lidokain) er gitt samtidig med legemiddel (medetomidin og adrenalin) som gir betydelig vaskulær motstand. Dette øker arbeidsbelastningen på hjertet i stor grad.
Hunden fikk ikke adekvat postoperativ oppfølging da dyreeierene tok kontakt med veterinær X. Uten å undersøke hunden forskrev han meloksikam. Da veterinæren undersøkte hunden på nytt etter mer enn 36 timer, mente han hunden hadde lungebetennelse og ga den videre mer meloksikam, deretter dexametason (Vorenvet®), penicillinprokain (Penovet®) og enrofloxacin (Baytril® tabletter). Det er ikke anbefalt å gi hunden Vorenvet® (depotformulering) dersom diagnosen er en infeksiøs pneumoni. Det skal dessuten ikke kombineres med andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (meloksikam).
Obduksjonsfunnet tyder på en kardiovaskulær påkjenning før døden inntraff, og at dødsårsaken var sirkulasjonssvikt. Hundens symptomer og dødsårsak kan forklares utfra lidokainintoksikasjon med en ytterligere belastning på sirkulasjonssystemet på grunn av stor mengde medetomidin og adrenalin.
Rettsrådets konklusjon
Anestesiregimet og dosering som ble benyttet var ikke faglig forsvarlig. Veterinærens oppfølging av hunden etter operasjonen var mangelfull. På bakgrunn av dette mener Rettsrådet at veterinær X har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i dyrehelsepersonelloven §§ 13 og 23. Det en overveiende sannsynlighet for en årsakssammenheng mellom behandlingen av hunden og dødsfallet.
Når det gjelder eventuelle brudd på §§ 3 og 9 i dyrevelferdsloven, foreligger det ikke tilstrekkelige opplysninger til at Rettsrådet kan ta stilling til dette.