Mattilsynet, Regionkontoret for R ber Det veterinærmedisinske rettsråd i brev av 18.06.14 om å vurdere forsvarligheten av behandling utført av veterinær X i forbindelse med urinsteinoperasjon på hund.
I brev av 17.10.14 fra Regionkontoret informeres det om at 3 veterinærer er innklaget, og det bes om vurdering av forsvarligheten av behandling utført av veterinærene X, Y og Z
Bakgrunn
A og B, eiere av Chihuahua hann «E» født 07.02.06, var kunder ved klinikk S, drevet av veterinær Z. I forbindelse med et besøk på denne klinikken den 16.08.13 ble det konstatert passasjehindring i hundens urinrør, og røntgenbilde avdekket urinstein. Undersøkelsen ble utført og journalført av veterinær Æ, mens det var veterinær Z som fulgte opp behandlingen av hunden og anbefalte henvisning til klinikk T. Veterinær Z ønsket ikke å påta seg operasjon for urinstein, men tilbød seg å bistå under operasjonen ved henvisning til klinikk T, siden eierne i utgangspunktet ikke ønsket henvisning dit.
Den 03.09.13 ble hunden levert på klinikk T om morgenen med planlagt operasjon utført av veterinær X. Urinsteiner i urinrøret nær hundens penisben ble bekreftet ved røntgen. Veterinær X diskuterte alternative prosedyrer med kirurg ved Norges veterinærhøgskole. Eier ble kontaktet pr. telefon før oppstart av operasjonen, og informert om pris. Det ble dessuten informert om at veterinær Z var forhindret fra å delta på operasjonen slik det var avtalt. Hunden ble sendt hjem samme dag 03.09.13.
Journalsammendraget som omhandler operasjonen er svært kortfattet, men det beskrives et innsnitt på uretra, uretrotomi, med fjerning av urinsteiner, samt spyling av urinrør begge veier fra innsnittet. Passasjen distalt for innsnittet forble dårlig, og det kan ut ifra journal tolkes som at X valgte å la innsnittet forbli åpent uten å suturere urinrørsveggen mot hud/underhud. Røntgenbildet viste at alle steinene var evakuert, slik at bukinnsnitt med inspeksjon av urinblære ble frafalt. Urinsteiner ble sendt inn for analyse. Hunden ble behandlet med betennelsesdempende legemidler (NSAIDs) i 6 dager etter operasjonen.
Hunden fikk ikke urinert dagen etter, den 04.09.13, og eier tok derfor kontakt med veterinær Z som anbefalte at de reiste med hunden tilbake til veterinær X ved klinikk T. Det er uklarhet i journalføringen hvorvidt ny operasjon ble foretatt den 04.09.13 eller 05.09.13. Det beskrives i journalen at det denne gangen ble foretatt en uretrostomi med «åpning 7-8 mm-sydd 3 sting på hver side, slimhinne mot hud». Såret ble ifølge journalen «åpnet opp». Veterinær Z bisto operasjonen denne gangen, og det blir laget en fistel i urinrøret bak penisbenet. Veterinær X opplyste eier om at det ville blø fra såret når hunden urinerte.
Videre kontroller 06.09.13 og 07.09.13 viste framgang i allmenntilstand og sårheling. Veterinær X journalførte den 09.09.13 at det var mindre blødning, og at urin kom fra fistelåpningen.
Det framgår av veterinær Xs redegjørelse (udatert) til Mattilsynet at rekvirerende veterinær Z skulle overta oppfølgingen. Eier var innom klinikken hos veterinær Z (ifølge journal fra klinikk S den 13.09.13). Eier oppsøkte deretter klinikk T for fjerning av sting hos veterinær X den 13.09.13. I journalen står det «fjerne sting», «det er passaje begge veier…såret er ua».
Det foreligger en journal fra klinikk S den 08.10.13. I denne journalen beskrives et besøk den 07.10.13 der det opplyses at det kom lite urin fra fistelen ved penis. På bakgrunn av dette ble det konstatert at fistelen fungerte, men veterinær Æ fant grunn til å ta et røntgenbilde. På dette bildet observerte veterinæren ingen steiner i urinrøret, men antydet at det kunne være noen i begynnelsen av penisbenet. Det ble derfor vurdert å la fistelen forbli permanent. Ifølge eiers redegjørelse ble han anbefalt av veterinær Z å oppsøke klinikk U.
Etter dette ble hundens urinveisproblemer fulgt opp ved klinikk U og deretter ved klinikk V. Klinikk V ved veterinær Y foretok etter eiers ønske oppfølging av hunden etter oppholdet ved dyreklinikk U. Det foreligger journaler fra dyreklinikk V datert 05.11.13, 14.11.13 og 03.12.13. Veterinær Y har bidratt med råd om valg av kateter samt tiltak mot urinveisinfeksjon.
Rettsrådets vurdering:
Rettsrådet vil innledningsvis bemerke at det er utfordrende å foreta en adekvat vurdering forsvarligheten ved de utførte behandlinger i en sak med mangelfulle journaler, manglende dokumentasjon av henvisninger og eierinformasjon, og stor grad av uenighet mellom dyreeier og veterinærer om de faktiske forhold.
Rettsrådet har valgt å omtale veterinærene i forhold til tidsrekkefølgen for deres kontakt med eier og hund.
Veterinær Z ved klinikk S
Veterinær Z anbefalte operasjon og valgte å henvise pasienten til klinikk T da veterinær Z selv ikke ønsket å påta seg dette oppdraget. Veterinær Z mente det var godt grunnlag for å velge klinikk T som henvisningsklinikk. Det er henvisningsklinikken som overtar ansvaret for videre behandling av henvisningspasienten på henvisningsdagen.
Rådet vil bemerke at journalene fra klinikk S er mangelfulle, uoversiktlige og er skrevet i ettertid. I flere tilfeller stemmer ikke datoene med de faktiske konsultasjonene. Journalen fra den 16.08.13 er svært kortfattet, og beskriver ikke røntgenundersøkelse eller funn. Røntgenundersøkelsen dokumenteres kun på klinikkens kvittering til kunden, og funnene ble omtalt av veterinær Z i hans redegjørelse i ettertid, datert 14.09.14. Det er dessuten ikke skrevet noen fullstendig henvisning.
I journal av 27.11.13 er det angitt at journalen fra 08.10.13 egentlig omhandler et besøk dagen før, og at det ved besøket ble fjernet flere resterende suturer med ikke-resorberbar tråd fra operasjonsområdet. Således burde klinikk S utformet korrekt journal for besøket 07.10.13, hvor det framgikk at det fortsatt var ikke-resorberbar tråd i operasjonssnittet.
Basert på eiers informasjon kan det synes som om veterinær Z har anbefalt videre oppfølging ved klinikk U. Hvis dette er tilfelle, skulle det vært også journalført, samt at journalen skulle vært ledsaget av en detaljert henvisning.
Eier klager på at veterinær Z ikke har journalført svakheter ved prosedyrene på henvisningsklinikken. Det er ikke vanlig praksis at annet enn konkrete fakta av betydning journalføres.
Fullstendige journaler og skriftlig henvisning ville sikret bedre informasjonsflyt, både til eier og henvisningsklinikk, samt ved evaluering av en sak i ettertid. Rettsrådet anser at journalføringen ved klinikk S ikke er i samsvar med journalforskriften § 4 og § 5 tredje ledd.
Veterinær X ved klinikk T
Veterinær Xs journaler er mangelfulle og uoversiktlige både med hensyn til tidsforløpet og behandlingen. De er dermed ikke ført i samsvar med kravene i journalforskriften § 4. Dette vanskeliggjør samtidig rådets vurdering av behandlingens kvalitet.
Ved operasjonen den 03.09.13 utførte veterinær X en uretrotomi da urinstenene ikke lot seg spyle tilbake til urinblæren med kateter. Veterinær X lot uretrotomien forbli åpen uten suturer. Dette medfører en risiko for ny tilstopning kort tid etter inngrepet.
En permanent uretrostomi burde ideelt sett vært utført i et tilfelle som dette hvor urinsteiner har sittet lenge i uretra og medført inflammasjon i slimhinnen, og påfølgende forsnevringer av uretra. Forsinket utført uretrostomi kan ha svekket muligheten for et positivt behandlingsresultat. Veterinær Xs behandling var således ikke optimal. Etter Rettsrådets vurdering var dette imidlertid ikke en faglig feil av en slik art at behandlingen må anses som uforsvarlig i henhold til dyrehelsepersonelloven § 23.
Det er ikke journalført hva som var videre plan etter første inngrep, men ut ifra urineringsproblemer ble det foretatt en uretrostomi angivelig den 04.09.13.
Journalene fra oppfølgende besøk indikerer at hunden fungerte bra, og stingfjerning ble foretatt 13.09.13. Eier hadde denne dagen først vært innom klinikk S, som ba dyreeier om å kontakte veterinær X for en vurdering av fistelen, siden klinikken ikke var fornøyd med tilstanden. Ifølge eier var veterinær X tilfreds med fistelens funksjon. Dette er siste journalførte besøk ved klinikk T. Det foreligger ikke beskrivelse av videre plan, men ved denne type problemer er det vanlig å la uretrostomien forbli. Det forelå heller ikke diagnose på steinene, og derved var det usikkert hvorvidt fôring med diettfôr kunne hindre tilbakefall. Det er en svakhet at det hverken er journalført eller dokumentert hvilken informasjon som er gitt til dyreeier. Uenigheter mellom eier og veterinær X i ettertid blir påstand mot påstand som rettsrådet ikke kan ta stilling til.
Veterinær Y ved klinikk V
Veterinær Y ble anmodet av eier om å følge opp hunden etter operasjon ved klinikk U. Første besøk 05.11.13 var uten hund, og journalen gir en kort oppsummering av historikken. Journalene fra 14.11.13 og 03.12.13 er mangelfulle, og journal fra 09.12.13 inneholder ingen opplysninger. Journalene gir et dårlig innblikk i hvilke funn som ble gjort, og hvilken informasjon som ble gitt.
Veterinær Ys journaler er såpass mangelfulle at de etter Rettsrådets vurdering ikke er ført i samsvar med journalforskriften § 4. Rettsrådet har imidlertid ikke funnet kritikkverdige forhold rundt de journalførte råd hun har gitt vedrørende stell og spyling av hundens kateter.
I brev av 08.09.14 redegjør veterinær Y nærmere for sin befatning med pasienten, og sine synspunkter på eiers klage. Rettsrådet har ikke grunnlag for å kunne gå nærmere inn på partenes ulike oppfatninger.
Rettsrådets konklusjon
Veterinær Z har ved to anledninger henvist pasienten til en annen klinikk i tråd med dyrehelsepersonellovens bestemmelser. Han har ikke brutt dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet. Imidlertid har klinikken ved sin mangelfulle journalføring brutt journalforskriften § 4 og § 5 tredje ledd.
Veterinær X valgte en faglig adekvat behandlingsstrategi ved operasjonen den 03.09.13, men ideelt sett burde det vært anlagt en uretrostomi ved første operasjon. Rettsrådet finner ikke at dette var en feil av en slik karakter at det må anses som et brudd på forsvarlighetsnormen i dyrehelsepersonelloven § 23. Imidlertid har veterinær X ved sin mangelfulle journalføring brutt journalforskriften § 4.
Veterinær Y har ut fra journalen hatt klinisk befatning med pasienten 14.11.13 og 03.12.13 og mulig den 09.12.13. Rettsrådet har ikke funnet kritikkverdige forhold rundt de journalførte råd veterinær Y har gitt vedrørende stell og spyling av hundens kateter. Imidlertid finner rettsrådet Ys journaler mangelfulle, og ikke ført i samsvar med journalforskriften § 4.
Rådet vil spesielt bemerke at journalene fra samtlige tre veterinærer er mangelfulle, og gir for dårlig innblikk i hvilke kliniske funn, prosedyrer og behandlinger som er gjort. Mangelfulle journaler gjør det svært krevende å få oversikt over de kirurgiske inngrepene, hundens kliniske tilstand og resultatet av behandling og oppfølging.