Mattilsynet, Regionkontoret for R, mottok klage på veterinærbehandling utført av veterinær X i samband med fødselshjelp på hund. Regionkontoret har oversendt saken til Rettsrådet og bedt om en vurdering om veterinær X i dette tilfellet har utført sin veterinære virksomhet på en faglig forsvarlig måte.
Bakgrunn
Staffordshire Bull terrier, 3 år, (f.2010), «E», var drektig på 61. dagen i drektigheten. Tispa, som var førstegangsfødende, fikk veer ca. kl. 03.30 den 21.03.14, men var ellers i fin form. Etter ca. tre timer med uproduktive veer, kontaktet eier A veterinær X ved klinikk S pr. telefon. Veterinær X bad dem om å ta med hunden inn til klinikken, slik at hun kunne undersøke den. De ankom klinikken ca. kl 06.50.
Ifølge eier ble det ved vaginalundersøkelse konstatert at ingen valp var i fødselskanalen, vannet hadde ikke gått, og det var ellers ikke noe utflod. Ifølge journalen til veterinær X var det full åpning i livmorhalsen. Det ble bestemt å ta røntgenbilde først, og det ble registrert på røntgenbildet at to valper lå i hvert sitt horn ved siden av hverandre, og det ble nevnt en risiko for at disse kunne komme samtidig til bekkeninngangen og medføre obstruksjon i fødselsveien. Det ble vurdert om véstimulerende legemiddel, oxytocin, skulle gis, men på grunn av fostrenes plassering mente veterinæren at dette kunne være risikabelt. Veterinær X mente da at det tryggeste for valpene var å forløse tispa ved keisersnitt. Dette ble planlagt påbegynt kl. 08.00.
Det er oppgitt at hunden veide 19 kg etter operasjon. Hunden ble premedisinert med 3,8 mg metadon, beregnet dosering 0,2 mg/kg. Ifølge tilføyelse til veterinærenes journal ble metadon gitt kl 07.40. Anestesi ble indusert med 75 mg propofol, noe som tilsvarer ca. 4 mg/kg. Dette ble ifølge journalen gitt kl 08.15. Hunden fikk så lagt inn en endotracheal tube, og anestesi vedlikeholdt med sevofluran som gassanestesi kl 08.35. Det ble i tillegg injisert lidokain (Lidokel®) lokalt subkutant i snittlinjen. Etter forløsning av valpene ble det også gitt metadon.
Hunden ble tatt inn i operasjonsstuen kl. 08.30. Etter 40-45 minutter fikk eierne valpene for å kunne hjelpe med massering/gjenoppliving av fire valper. Valpene hadde fått naloxon (spesifikk antidot mot opioider) over munnslimhinnen, men tre av dem virket kalde og livløse, og det kom fostervann ut gjennom nesen. Ifølge eier forklarte veterinær X dette som påvirkning på grunn av gassanestesien. Den fjerde valpen kviknet til da eier på forespørsel fikk ekstra varmekilde (brusflaske med varmt vann).
Da eieren spurte etter tispa, fikk de til svar at det ikke hadde vært noen komplikasjoner underveis, og at den ble sydd igjen. Det hadde da gått nesten to timer etter at hun var lagt på operasjonsbordet. Etter at tispa hadde våknet, ble hun lagt i et rom som, ifølge eier, var kaldt, men de fikk en vifteovn inn for oppvarming. Dyrepleier formidlet alle beskjedene om forholdene rundt operasjonene, om morkaker som var igjen, videre behandling, og at de ellers kunne lese i boken om fødselshjelp til Astrid Indrebø (som de visste at de hadde hjemme). Eier fikk med seg en konvolutt med det smertestillende legemiddelet buprenorfin. Ifølge eier ble tispa tydelig sedert av dette legemiddelet. Tispa hadde etterveer hjemme. Etter at eierne på eget initiativ avsluttet medisineringen, våknet tispa opp.
Mattilsynet, Regionkontoret for R, har bedt rettsrådet vurdere følgende punkter:
Indikasjon for keisersnitt
Premedisinering med opioider som gir respirasjonsdepresjon hos valpene
Hvorvidt veterinær X har utøvd sin virksomhet på forsvarlig måte
Rettsrådets vurdering
Indikasjoner for keisersnitt
Normal fødsel er en mindre påkjenning på fostrene enn keisersnitt når det ikke foreligger risiko for dystoki. Keisersnitt ble besluttet på grunnlag av de to mest caudale valpenes posisjon i like lang avstand fra bekkenåpningen, og keisersnitt ble på grunn av dette vurdert som en mindre risiko enn normal forløsning. Ifølge eiers opplysning ble keisersnittet tatt på et tidlig tidspunkt (61 dager). Ved keisersnitt tatt før dag 56-57 i drektigheten kan risikoen for valpedødelighet øke, men 61 dager er innenfor sikkerhetsmarginen for fullgåtte fostre. Tispa var ifølge eier i god form, den hadde uproduktive veer, men fostervannet var ikke gått, og stadium to (utdrivningsstadiet) av fødselen var ikke begynt da tispa kom inn til klinikken. Ved funn av åpen cervix ved vaginal inspeksjon/eksplorasjon, eller observasjon av svartgrønn utflod, og eventuelt resultatløst forsøk med vestimulerende middel oxytocin, er keisersnitt indisert når det ikke kommer valper. I dette tilfellet fant veterinæren at cervix var åpen, og vurderte det slik at faren for komplikasjoner var økt på grunn av at en mulig dystoki kunne oppstå. Det ville vært naturlig å forsøke behandling med véstimulerende middel før igangsettelse av keisersnitt. Et slikt røntgenfunn som beskrevet, er ikke til hinder for bruk av véstimulerende middel, og spesielt ikke når hunden er under observasjon av veterinær. Det optimale i slike situasjoner ville være å foreta ultralydundersøkelse av valpenes vitalitet forut for beslutningen om videre behandling. Rettsrådet kan likevel ikke se at det var faglig uforsvarlig å utføre keisersnitt i dette tilfellet.
Anestesi
Ved anestesi for keisersnitt må man balansere hensynet til tispa mot hensynet til valpene, og disse behovene trekker ofte i motsatt retning. For å maksimere vitalitet og overlevelse hos valpene anbefales det i nyere faglitteratur ved keisersnitt hos hund enten å unngå å bruke premedikasjon, eller dersom det er nødvendig på grunn av smerter, uro eller tispa er vanskelig håndterbar, å bruke et opioid. Metadon (i doseintervallet 0,1-0,3 mg/kg) er et aktuelt opioid, og i NMBU veterinærhøgskolen sin protokoll for anestesi ved keisersnitt for hund inngår dette som et alternativ.
I dette tilfellet ble hunden premedisinert med metadon. Det er ikke vist at premedikasjon med opioider øker mortaliteten hos valper, og dersom metadon brukes, kan effekten hos valpene reverseres med nalokson over munnslimhinnen etter fødsel. Rådet finner derfor ikke er grunnlag for å påstå at valget av metadon til premedikasjon i dette tilfellet var faglig uforsvarlig.
Etter induksjon av anestesi bør valpene tas ut i løpet av kort tid, det er angitt at den første valpen bør være ute ca. 20 minutter etter induksjon. Årsaken til dette er at den generelle anestesien vil påvirke tispa negativt kardiovaskulært og respiratorisk og føre til nedsatt oksygenering av valpene. Det vil og være en direkte depressiv effekt av anestesimidlene på valpene. Overvåking og håndtering av anestesi før valpene taes ut er derfor viktig. Så lenge valpene er i livmoren, vil ikke respirasjonsdepresjonen fra metadonet ha betydning, men så snart valpene er ute er det viktig å gi antidot for å oppheve respirasjonsdepresjon hos valpene. Blodgjennomstrømning av morkakene (placenta) vil i høy grad være avhengig av tispas blodtrykk. Metadon vil i liten grad påvirke tispas blodtrykk, men langvarig generell anestesi kan føre til nedsatt blodtrykk med negativ innvirkning på valpene.
Tispa ble ifølge veterinær Xs journal premedisinert «noe før 08.00», senere spesifisert av veterinær X til å ha vært kl. 07.40. Eier på sin side hevder å kunne dokumentere at premedisinering skjedde ca. kl. 07.35 på bakgrunn av at hun har et bilde tatt av hunden kl. 07.42, tatt etter premedisineringen. Ifølge veterinær Xs journal ble gassanestesi innledet kl. 08.35 og avsluttet 10.20. Det er således liten uenighet mellom eier og veterinær med hensyn til tidsaspektet for premedisinering og anestesi. Valpene ble ifølge veterinærens journal tatt ut raskt. Det gikk imidlertid 40-45 minutter fra anestesien ble innledet til valpene ble tatt ut. Dette er 20 minutter lengre enn det som i veterinærmedisinsk litteratur er beskrevet som ideelt.
På bakgrunn av ovennevnte mener rettsrådet at veterinær X ikke handlet faglig uforsvarlig ved å ta keisersnitt. Det var heller ikke uforsvarlig å velge metadon som premedikasjon. Det gikk unødig lang tid før valpene ble tatt ut etter innledet anestesi, men Rådet har ikke grunnlag for å hevde at dette alene var årsaken til det uheldige utfallet.
Rettsrådets konklusjon
Rettsrådet mener at veterinær X ikke har handlet uforsvarlig etter dyrehelsepersonelloven §§ 13 og 23 ved behandling av hunden.