Mattilsynet avdeling R har i brev 09.12.15 bedt Det veterinærmedisinske rettsråd om vurdering av en tilsynssak angående veterinær X. Rådet bes vurdere den framlagte dokumentasjonen opp mot dyrehelsepersonelloven §13 Utøvelse av virksomhet, §23 Forsvarlig virksomhet, §22 Opplysning til eier og §24 Om ordnede opptegnelser, jf. forskrift om journal for dyrehelsepersonell.
Bakgrunn
Bakgrunnen for saken er en henvendelse fra dyreeiere A og B med anmodning om tilsynssak mot veterinær X ved klinikk S. Dyreeier mener at veterinær X utøvde uforsvarlig virksomhet i forbindelse med kastrering av hunden «E» den 10.11.14 og ved den videre oppfølgingen av komplikasjoner etter operasjonen. Dyreeier hevder også at det er brudd på journalføringsplikten i saken ved at journalen er endret/tilføyd opplysninger i ettertid.
Hunden «E», en Berner Sennen hannhund, f 22.04.12 tilhørende A, ble kastrert hos veterinær X ved klinikk S den 10.11.14. Begrunnelsen for kastering var at den hadde vist forsterket hannlig adferd. Metoden som ble benyttet ved den kirurgiske kastreringen er beskrevet i journal, og veterinær X angir i sin etterfølgende redegjørelse datert 18.12.14 at det ikke ble observert unormale forhold under operasjonen eller blødning i tilslutning til operasjonen. Det er journalført at eier den 14.11.14 tok kontakt med veterinær X fordi det hadde kommet blod fra såret etter at hunden hadde kommet til såret og slikket. Da dette ifølge veterinær X hørtes ut som sårinfeksjon, ble det forskrevet antibiotika.
Dagen etter, den 15.11.14, økte blødningene, og eieren kom inn til klinikken med hunden for kontroll. Det blødde friskt fra såret, og veterinær X kunne kjenne fast koagulert blod i pungen. Hunden måtte sederes og legges i anestesi for å få sett på såret. Alle hudsuturene var intakte, men ved å presse på scrotum (pungen) kom det ut blodig væske. Det ble lagt på trykkbandasje, og hunden var ved klinikken for observasjon i to timer. Veterinær X vurderte at det ikke var påkrevd å utsette hunden for en reoperasjon på dette tidspunktet. Eier fikk med ekstra bandasjemateriell slik at de kunne bytte bandasjen ved behov. Årsak til blødningen ble fra veterinær Xs side antatt å skyldes at hunden var svært urolig, noe som bestrides fra eier i redegjørelse datert 16.02.15.
Den 17.11.14 ringte eier til veterinær X. Ifølge veterinær X opplyste eier at det hadde kommet noe blod fra såret igjen. Eier derimot, mener han utrykte bekymring for mengden blod. Eier fikk råd av veterinær X om å legge på ny bandasje, siden bandasjen var fjernet tidligere på dagen. Eier oppfattet veterinær X slik at det ikke var nødvendig å komme inn til klinikk S. Eieren presiserte i ettertid at hunden hadde brukt krage, men at det hadde kommet mye blod. Rettsrådet har fått en udatert kopi av et bilde, som viser en stor mengde blod på gulvet. Det er ikke angitt om bildet av blødningen var blitt forelagt X.
Dagen etter, den 18.11.14, var hunden ifølge eiers redegjørelse til undersøkelse ved klinikk T fordi den fortsatt blødde og var svært slapp.
Den 19.11.14 ble hunden undersøkt på klinikk U. Da eier kom inn med «E», lå hunden flatsides med bleke slimhinner og stor hevelse i scrotum. Operasjonssåret hadde åpnet seg. Røntgen viste væske i buken, og det ble påvist blod ved bukpunktatet. Hunden ble forsøkt stabilisert uten effekt og ble deretter reoperert av veterinær Y. Det ble under operasjonen observert koagel over høyre streng uten aktiv blødning. På venstre side ble det funnet et stort koagel i lyskekanalen. Veterinær Y skriver i sin redegjørelse datert 29.12.14 at ligaturen høyre side ”var ikke stram og kan ha blødd”.
Hunden døde under operasjonen. Eier ble informert, og ville ifølge veterinær Y ikke at hunden skulle obduseres. Eier bestrider i sin redegjørelse av 16.02.15 at han fikk forespørsel om obduksjon.
Rettsrådet har fått seg forelagt to versjoner av journalen til veterinær X. Journalene J-2014-5357 (opprettet 10.11.14) og J-2014-5445 (opprettet 15.11.14) foreligger i to versjoner med ulike utskriftsdatoer, hhv den 18.11. 14 og 31.12.14.
Rettsrådets vurdering
Rettsrådet vil innledningsvis bemerke at blødning etter kastrasjon av hannhund må følges opp klinisk. Selv underhudsblødning ved operasjonssåret kan skape lokale problemer med ansamling av blodkoagler i scrotum. Blødning fra strengen på grunn av ufunksjonell ligatur er den vanligste komplikasjonen etter kirurgisk kastrering av hannhund, og det er en svært alvorlig komplikasjon som må korrigeres så snart en får mistanke om dette. I dette tilfelle gikk det lang tid før hunden ble forsøkt reoperert til tross for gjentatte henvendelser fra eier til flere veterinærer den 15,17,18 og 19.11.14.
Veterinær X, som hadde utført kastrasjonen, burde således allerede den 14.11 ha tatt hunden inn til undersøkelse for vurdering av reoperasjon. Ved besøket den 15.11 burde reoperasjon med kontroll av ligatur på underhudskar og sædstrengene vært utført fordi det ved den kliniske undersøkelsen ble registrert blødning ved press på såret og koagler i scrotum. Det at hudsuturene var intakte denne dagen, var ingen garanti for at det ikke blødde fra underhud og/eller sædstrenger.
Det er overveiende sannsynlig at dødsfallet ni dager etter kastrasjon har sammenheng med blødning relatert til kastrasjonen. Rettsrådet mener det er kritikkverdig at veterinær X ikke undersøkte hunden grundig og reopererte den senest den 15.11.14.
Mattilsynet har bedt om vurdering i henhold til dyrehelsepersonelloven §24 Om ordnede opptegnelser, jf. forskrift om journal for dyrehelsepersonell. Dette på bakgrunn av at eier hevder at det er gjort tilføyelser og endringer i journalen i ettertid. I den første versjonen (utskriftsdato 18.11.14) som eier har fått utlevert, er journalen knapp, mens det i den andre versjonen (utskriftsdato 31.12.14) er det gjort vesentlige tilføyelser. Tilføyelsene er ikke datert og signert.
Versjon 1 av journalen (J-2014-5357) inneholder ikke tilstrekkelig informasjon om undersøkelse av pasienten, operasjonsforløp, ligatur og anestesi. Journalen mangler anestesiprotokoll. Den er etter rådets vurdering således mangelfull og ikke i samsvar med kravene i journalforskriften §§ 4 og 5. Den 15.11.14 (J-2014-5445) da hunden ble undersøkt pga blødning, er det mangelfull angivelse av hva hunden ble sedert med, kun angitt «R/M 2,0ml aa + sevroflo nark».
Versjon 2 av J-2014-5357 er også mangelfull både når det gjelder pre-operativ undersøkelse, anestesi, operasjonsbeskrivelse og etterbehandling samt etterbehandlingsinformasjon. Versjon 2 av J-2014-5445 kan ansees som innenfor det akseptable når det gjelder beskrivelse av prosedyre og hundens kliniske tilstand.
Rettsrådet legger til grunn at ulikhetene mellom de versjonene av journalene ovenfor innebærer at veterinær X må ha gjort tilføyelser i journalen i ettertid. Nedtegnelsene i journalen skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at dyrehelsehjelpen er gitt, jf journalforskriften § 5 siste ledd. De tilføyelser som er gjort i begge journaler er i sin helhet informasjon som var tilgjengelig ved første gangs journalføring, og opplysningene burde således vært journalført på dette tidspunktet.
Det følger av journalforskriften § 8 at mangelfulle opplysninger i journalen både kan og skal rettes, og at retting skal dateres og signeres. Det er ikke tilkjennegjort i versjon 2 av de aktuelle journaler at det er gjort tilføyelser, da slike tilføyelser skal dateres og signeres. Rettsrådet finner at dette er brudd på journalforskriften § 8.
Eier hevder at veterinær X ikke ga god nok instruksjon om ro etter operasjonen og at dette er informasjon av vesentlig betydning. Det framgår ikke av journalen den 10.11.14 at det er gitt slike opplysninger til eier. Hva som eventuelt er muntlig kommunisert mellom veterinær og eier om dette, kan ikke rådet ta stilling til. På generelt grunnlag vil rådet framheve viktigheten av at dyreeier får fyllestgjørende og klar informasjon om postoperativ behandling av pasienten. Slik informasjon bør fortrinnsvis gis skriftlig, og det bør føres inn i journal hvilken informasjon som er gitt.
Rettsrådets konklusjon
Rådet mener at veterinær X har brutt kravene i dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet da X unnlot å reoperere hunden da komplikasjoner oppstod.
Rådet mener videre at veterinær X ikke har ført journal i samsvar med kravene i journalforskriften §§ 4, 5 og 8.