Klinikk R har i brev av 15.02.17 oversendt en klage fra A, eier av hesten «E», født 2010. Eier A klager på behandlingen hennes hest fikk i forbindelse med en sårskade. Klinikk R ønsker en faglig vurdering av saken, spesielt med tanke på aktuell behandling og sykdomsforløpet.
Bakgrunn
Hesten ankom klinikk R om natten den 13.07.16 etter en betydelig sårskade bak på pipa på venstre bakben. Skaden oppsto på beite kvelden i forveien. Ifølge beskrivelsen fra klinikk R var såret ca 15 cm, omvendt v-formet, beliggende proximalt for den distale seneskjede, uten at seneskjede eller kodeledd var involvert. Hesten ble lagt i narkose, og såret ble inspisert, renset, suturert og bandasjert. Dren ble lagt inn, og smerte- og antibiotikabehandling ble igangsatt. Prognosen ble vurdert som god med forbehold om komplikasjoner. Eier A ble informert om dette, og om at hesten ble oppstallet i minst en uke. Den 15.07.16 ble det foretatt bandasjeskift og røntgenfotografering av benet. Neste bandasjeskift ble foretatt den 16.07.16. Den 18.07.16 ble såret igjen renset, dren ble fjernet, og ny bandasje lagt. Noen sting hadde løsnet i øvre kant av såret.
Ved neste bandasjeskift den 21.07.16 er det journalført at sting var løsnet, at det forelå noe vevsnekrose og puss/blod fra såret. Hestens allmenntilstand var god, og det var god bevegelsesfunksjon i benet. Trykkbandasje ble lagt. Ved neste bandasjeskift den 22.07.16 forelå det ytterligere løsning av sting, noe såreksudat med blod og fibrin, og bandasje med alginatkompress ble lagt. Den 23.07.16 satt bandasjen fint, og nytt skift ble utsatt til neste dag den 24.07.16. Denne dagen er det journalført at såret var misfarget, med tydelig løs hudflik. Det ble foretatt skylling, debridering og anlagt bandasje med alginatkompress og Tegaderm Foam™. Veterinæren har journalført at reoperasjon og gipsing av beinet måtte vurderes.
Reoperasjon og gipsing ble gjennomført den 25.07.16. Journalen beskriver sårrens, fjerning av gamle sting og revisjon av såret med anleggelse av nye suturer, samt gips. Antibiotika- og smerte/betennelsesdempende behandling ble videreført. Den 26.07.16 var allmenntilstanden fortsatt tilfredsstillende, og hesten tok god støtte på benet. Hælkile ble anlagt for å gi bedre støtte. Neste dag tok hesten fortsatt god støtte på benet. Det var noe hevelse ovenfor gipsen, og gipsen ble klippet litt opp. Påfølgende dag, den 28.07.16, var hevelsen redusert, og allmenntilstanden var god. Hælkile ble byttet med lavere kloss. Den 30.07.16 var det igjen litt hevelse over gipsen (i haseleddet), men det ble besluttet å opprettholde planen om å la benet forbli gipset.
Den 31.07.16 var situasjonen stabil, og fjerning av gipsen neste dag ble vurdert. De neste to dagene forble benet gipset. Det er journalført noe hevelse og ømhet i haseleddet. Hesten beveget seg ok når den «kom i gang». Antibiotikabehandlingen ble endret til trimetoprim/sulfa, og det ble besluttet å la gipsen ligge i to dager til. Gipsen ble fjernet den 03.08.16. Såret var noe sprukket opp i øvre del. Det var moderat med gult sårsekret. Noen løse sting ble fjernet, og etter rensing av sårområdet ble ny bandasje anlagt med skumkompress, Surgeypad™ og to plater.
Ved neste bandasjeskift den 05.07.16 er det beskrevet noe nekrose, granulasjonsvev og sårsekret. Lommedannelser forelå under huden. Fornyet bandasjeskift ble utført den 07.08.16, og det er beskrevet et sårområde på 7 x 6 cm. Neste bandasjeskift ble utført den 10.08.16, og med bruk av honningkompress den 12.08.16.
Den 13.07.16 så bandasjen ok ut, og skift ble ikke foretatt. Den 14.08.16 hadde bandasjen sklidd ned, og det ble skiftet til ny bandasje. Det samme hadde skjedd den 15.08.16, og journalen beskriver mye sårsekret, samt patologisk granulasjonsvev på overflaten. Det forelå en lommedannelse i sårets øvre del. Denne ble curettert. Forøvrig er det beskrevet at løs hud var begynt å adherere til underlaget. Bandasje med honningkompress ble anlagt. I journalen er det anført at eier A var innom klinikken og uttrykte misnøye med sen sårheling, hvordan sårstellet ble utført og hvordan såret ble debridert. Eier A ytret ønske om å ta hesten hjem, noe hun gjorde senere samme dag. Ifølge eiers redegjørelse i e-post til klinikk R den 12.09.16, ble sårstell fortsatt hjemme, granulasjonsvev og sårinfeksjon avtok, og såret minket i omfang. Det foreligger fire bilder av stadier i sårbehandlingen ved klinikk R. Bildene er ikke datert.
Eier A mener det ikke har vært tilfredsstillende antall bandasjeskift, i og med 13 skift under det 34 dager lange oppholdet. Eier klager også på måten sårbehandlingen ble gjennomført, og at bandasjen skled ned slik at sårområdet ble kontaminert av flis/strø.
Rettsrådets vurdering
Sår og kuttskader på hestens piper er krevende å behandle. Området har lite underhud, og det oppstår problemer med sårheling pga bevegelse og strekk i huden. Det må derfor påregnes at heling av slike skader kan ta lang tid. Kirurgisk behandling med suturering er foretrukket når dette kan skje kort tid etter oppstått skade, men det foreligger risiko for at sår kan sprekke opp igjen. Sårheling hos hest skjer som oftest med dannelse av ekstra granulasjonsvev som forsinker epitelialisering.
Anleggelse av stabil bandasje kan være en utfordring fordi hesten kan gjøre forsøk på fjerne bandasjen, og det er ikke mulig å holde hesten i absolutt ro. Gips er en anbefalt metode for å stabilisere sårområdet, og hindre hesten i å forstyrre sårhelingen ved selvbeskadigelse.
Under oppholdet på 34 dager på klinikk R var det anlagt gips i ni dager, og således ikke aktuelt med bandasjeskift disse dagene. På de resterende 25 dager ble det foretatt 13 bandasjeskift, dvs. ca. annen hver dag. Etter anleggelse av gips er det ikke mulig å foreta visuell inspeksjon av sårutviklingen. Ved anleggelse av gips som metode, er det derfor en forutsetning at det ikke foreligger lokal infeksjon av betydning. Slik såret og sårutviklingen er beskrevet i journalen, har klinikk R foretatt en jevnlig vurdering av utviklingen, og foretatt et adekvat antall bandasjeskift. Da sårutviklingen etter en tid ikke var tilfredsstillende, ble det foretatt en reoperasjon. Slik såret og infeksjonsstatus er beskrevet på dette stadiet, mener rettsrådet at det ikke var uforsvarlig å tildekke såret vedvarende med gips. Fjerning av gipsen kunne vært foretatt noe tidligere enn hva som ble gjennomført, men det er usikkert om dette ville medført et annet forløp videre. Det er ikke beskrevet problemer med at bandasjen kom ut av posisjon før på slutten av oppholdet, og disse problemene antas ikke å ha hatt vesentlig innflytelse på de utfordringene som forelå ved denne skaden. Under sårtilheling er det vesentlig å foreta en avveining mellom intensiteten i sårbehandlingen, og behovet for å la tilhelingen skje naturlig. Klinikk R benyttet adekvate typer kompresser og lokale sårfremmende hjelpemidler. Hestens allmenntilstand var godt overvåket, og til tross for tegn til lokal infeksjon, så vurderer rettsrådet valgene av legemidler til generell behandling som relevante. Rettsrådet har forståelse for eier As frustrasjon over lang rekonvalesens og langvarig behandling.
Rettsrådets konklusjon
Da hesten dro hjem, hadde såret begynt helingsprosessen, infeksjonen var under kontroll, og sårlommene hadde minsket. Rettsrådet kan ikke se at den lange rekonvalesensen skyldes feil ved klinikk Rs behandling av såret.
Klinikk R har ikke handlet uforsvarlig etter dyrehelsepersonelloven § 23 ved sin behandling av hesten.