Mattilsynet avdeling R, har i brev 28.12.17 bedt Rettsrådet vurdere en klage på veterinær X ved klinikk S. Klagen gjelder Xs behandling og oppfølging av hesten «E», i perioden 13.05.15 til 04.03.2016. Hesten, en Holsteiner, vallak født 2005, er eid av A.
Bakgrunn
Hestens eier A tok kontakt med veterinær X i mai 2015. Veterinær X undersøkte hesten første gang den 13.05.15 hjemme hos eier A. Ifølge veterinær Xs journal hadde eier da gitt følgende beskrivelse av hesten: «rar å sitte på i et halvt års tid. Ridemessig er hesten vanskelig å ri mot venstre.» Veterinær X utførte en halthetsundersøkelse og fant at hesten var utgangshalt venstre framben (VFB) og høyre bakben (HBB). Ved bøyeprøver ble det konstatert tydelig bøyeømhet ved bøying av kodeledd VFB og HFB og hovledd HFB med påfølgende halthet. Den viste også tydelig bøyeømhet og økt halthet etter bøying av HBB kodeledd. Veterinær X ønsket å gå videre med undersøkelsen ved å bedøve de nevnte ledd. Dette ble gjort den 21.05.15 på dyreklinilkk S. Kodeledd HFB, VFB og HBB ble bedøvd. Ved bedøvelse av hovledd HFB sprutet det ut mye tynn leddvæske. Det ble foretatt røntgenundersøkelse av de nevnte ledd og det ble konstatert: «Det er en tydelig forsnevring av leddspalten fortil i hovleddet HFB.» Diagnose ifølge fakturautskrift/ journal var traumatisk artritt. Alle de nevnte ledd ble behandlet med kortisonpreparatet triamcinalonacetonid (Kenacort T®) og gentamycin (Gensumycin ®)
Kontroll ble utført 03.06.15. Hesten viste nå ikke utgangshalthet, men viste fortsatt ømhet og halthet etter bøying av kodeledd og hovledd HFB. Disse ble behandlet med triamcinolonacetonid (Triam® inj), gentamycin (Gensumycin ®) og natriumhyaluronat (HY-50® vet). Eier A har ifølge sin redegjørelse ønsket MR-undersøkelse og behandling med IRAP (Interleukin-1 Receptor Antagonist Protein). Ifølge veterinær Xs redegjørelse har veterinær X over tid hatt «dårlige erfaringer» med behandling med IRAP.
Ved kontroll den 17.06.15 viste hesten ingen symptomer. Veterinær X forskrev firocoxib (Equioxx®) til bruk i 14 dager og beskrev for eier i journalutskrift hvordan hun skulle trene opp hesten i løpet av de neste tre ukene.
Ifølge eier As redegjørelse av 30.04.16 valgte hun å ikke følge denne planen for opptrening, da hun mente at hesten fortsatt hadde symptomer. Hun lot hesten få hvile og utegang i fire uker.
Den 30.07.15 ble hesten undersøkt av veterinær Y fordi eier ønsket en ny vurdering av tilstanden og behandling av hesten av en annen veterinær. Veterinær Y konstaterte ifølge journal: «Moderat leddfylning hovledd BF. Bra muskulært. Sliter yttertå VF. Longering: kort stum BF, desto trangere volte desto mer halt. Øm ved bøying av tåledd BF, men ikke spesielt halt etter bøying. Kodenerveanestesi BF-ua.» Hesten ble behandlet i hovledd begge framben med triamcinolonacetonid (Triam inj) og veterinær Y anbefalte at hesten ble skodd med Eggbarsko. Ifølge SMS fra eier A til veterinær X 05.08.15 fungerte hesten «foreløpig bra».
Den 12.10.15 undersøkte veterinær X hesten på nytt da eier ønsket halthetsundersøkelse og munnhuleundersøkelse. Den viste da utgangshalthet HBB og HFB. Kode og hovledd HFB var tydelig ømme, men uten at hesten viste påfølgende halthet, mens kode HBB viste tydelig bøyeømhet, og hesten var to grader halt. Det var blod i leddet ved punktering. Eier motsatte seg behandling av HFB siden det hadde blitt behandlet flere ganger med kortisonpreparater.
Kodeledd HBB ble behandlet med betametasonnatriumfosfat og betametasonacetat (Celeston® chronodose), gentamycin (Gensumycin®) og HY-50. Den fikk også firocoxib (Equioxx® ) peroralt i to uker. Ved kontroll den 26.10.15 var tilstanden omtrent uforandret. Den 27.10.15 ble det tatt nye røntgenbilder, og det ble konstatert smalere leddspalte i kodeledd HBB. Dette leddet ble behandlet med triamcinolonacetonid, Gensumycin® og HY-50. Eier A ble informert om at hvis hesten ikke ble bedre etter denne behandlingen, ville artroskopi eller videre utredning med magnetresonanstomografi (MR) bli anbefalt. Eier A hevder i sin redegjørelse at hun anmodet om at det ble tatt blodprøver i oktober 2015 for å undersøke om hesten hadde en metabolsk tilstand, men at veterinær X ikke ville gjøre dette. Dette er ikke journalført av veterinær X, og veterinær X avviser i sitt brev til Mattilsynet av 11.10.17 at veterinær X har fått en slik anmodning.
Ifølge veterinær Xs redegjørelse datert 11.10.17, beskrev eier den 09.11.15 hesten som teknisk fin å ri på og uten symptomer. I redegjørelsen skriver veterinær X at eier A kritiserte veterinær X for å ville foreta diagnostisk artroskopi på hesten som var symptomfri, og at hun heller ønsket MR undersøkelse. Ifølge eier As redegjørelse så veterinær X på hesten denne dagen, men dette er ikke journalført.
Den 03.02.16 ringte eier A til veterinær X og sa at hesten var halt, og at hun ønsket MR. Hun ønsket ikke diagnostisk artroskopi på grunn av risikoen for mulige komplikasjoner med narkose og oppvåkning. Veterinær X undersøkte hesten den 08.02.16 og fant at den var halt på HFB og HBB. Eier A motsatte seg bøyeprøver. Hesten ble henvist til MR ved dyreklinikk T. I sin redegjørelse kritiserer eier veterinær X for omfattende bruk av kortisonpreparater intraartikulært.
Den 09.02.16 ringte eier A veterinær X og sa at hesten ble svært hoven HFB etter mønstringen dagen før. Veterinær X undersøkte hesten den 10.02.16, men eier A lot ikke veterinær X løfte hestens ben. Veterinær X noterte i journalen at veterinær X påviste hevelse fra hov til under forkne HFB, og ømhet ved palpasjon av gaffelbånd der dette deler seg distalt. Hesten ble behandlet med NSAID fram til eier A fikk time hos dyreklinikk T.
Den 17.02.16 ble hesten undersøkt av veterinær Z, ettersom veterinær X var på ferie. Til tross for betennelsesdempende medisiner var hesten fortsatt ganske hoven i HFB. Veterinær Z anbefalte ro på boks og sykepaddock, kjøleterapi i 10 min hver dag og støttebandasjer begge framben. Veterinær Z konfererte med klinikk T om hesten kunne transporteres i nåværende tilstand, og det ble vurdert som forsvarlig.
Hesten ble undersøkt den 22., 23. og 24.02.16 på klinikk T. Det ble tatt ultralyd og røntgen. Det ble funnet kraftig hypertrofi av synoviale villi og tynn leddbrusk i kodeledd HFB. Det ble funnet mindre forandringer i gaffelbånd. Veterinærene på klinikk T mente at dette ikke var hovedårsaken til haltheten. Forsøk på MR lyktes ikke da hesten ikke sto rolig.
Den 24.02.16 viste hesten kolikksymptomer. Den ble behandlet med parafin og vann med sonde, og fikk betennelsesdempende legemiddel flunixin (Finadyne®). De neste dagene ble hesten observert, og den 03.03.16 ble det foretatt en artroskopi av kodeledd HFB. Det ble da avdekket store skader på brusken i leddet. Hesten ble anbefalt avlivet, og dette ble gjennomført den 04.03.16 på klinikk T.
Mattilsynet har bedt Rettsrådet gi en vurdering av veterinær X sin behandling av hesten. Rettsrådet legger til grunn at Mattilsynet med dette mener en vurdering av om veterinær X sin behandling er i tråd med forsvarlighetsnormen i dyrehelsepersonelloven § 23.
Rettsrådets vurdering
Det er angitt i veterinærenes journaler at det er tatt flere røntgenbilder på ulike tidspunkt av sykdomsforløpet hos hesten. Disse ligger ikke med i de saksdokumenter rettsrådet har fått oversendt fra Mattilsynet. Rettsrådet har basert sine vurderinger på de opplysningene som er gitt i skriftlig materiale for øvrig.
Halthet er en svært vanlig problemstilling for hester i de fleste bruksområder, og det kan være utfordrende å stille riktig diagnose. Den innledende undersøkelsen vil vanligvis være fokusert på å lokalisere området som er årsak til haltheten og forsøke å behandle denne. Bruk av kortisonpreparater til behandling av betennelsestilstander i ledd på hest er en vanlig og godt dokumentert behandlingsmetode i veterinærmedisinsk faglitteratur. Behandling med IRAP, slik eier ønsket, er en behandling som krever spesielt utstyr og som derfor kun tilbys ved enkelte hesteklinikker.
Ut fra journalene til veterinær X framstår undersøkelse og behandling i mai og juni 2015 som adekvat. Hesten ble dessuten erklært haltfri den 17.06.15 etter to behandlinger med kortisonpreparat i ledd. Ut fra tilbakemeldingene eier har gitt til veterinær X, mente eier A at hesten var frisk etter dette fram til eier A igjen tok kontakt i oktober 2015. Eier A har imidlertid i sitt brev til Mattilsynet gitt en noe annen framstilling av hestens tilstand under hele tidsforløpet.
Da symptomene på nytt ble konstatert av veterinær X i oktober, og eier uttrykte ønske om å gå videre med annen utredning av hesten, kan det diskuteres om veterinær X på dette tidspunktet burde henvist hesten til MR undersøkelse, dersom eier tydelig uttrykte ønske om det. Eier A har ifølge sin redegjørelse etterspurt MR-undersøkelse under hele sykdomsforløpet. MR-undersøkelse er kun tilgjengelig i U, og følgelig ikke vanlig å tilby i en tidlig fase av utredningen. Veterinær X har journalført den 27.10.15 at dersom behandlingen ikke førte fram, burde hesten utredes videre med MR-undersøkelse. Hesten ble haltfri i november. Rettsrådet anser veterinær Xs vurdering som adekvat og kan derfor ikke se at veterinær X kan kritiseres for ikke å ha henvist hesten på et tidligere tidspunkt.
Da hesten igjen ble halt i februar 2016, ble den henvist av veterinær X til klinikk T for videre utredning og behandling. Det var under artroskopi der at det ble avdekket tilstedeværelse og omfang av bruskskadene i kodeledd høyre framben. Rettsrådet vil bemerke at veterinær X foreslo artroskopi ved undersøkelsen i oktober2015, noe eier A ikke ønsket.
Når det gjelder blodprøvene som eier A mener veterinær X burde tatt, kan det virke som dette beror på en misforståelse fra eier As side. Klinikk T har journalført den 14.03.16 diagnosen «Metabolske, fôringsbetingete og degenerative/dystrofiske forandringer.» Dette er en sekkebetegnelse på lidelser som angår fordøyelse og metabolske lidelser, og siden det ikke er journalført noen utredning av andre metabolske eller fôringsbetingede lidelser, legger rettsrådet til grunn at diagnosen er satt på grunn av kolikksymptomene hesten viste og ble behandlet for den 24.02.16. Ut fra beskrivelsene av hesten i de ulike journaler er det etter rådets mening ikke grunnlag for å hevde at hesten led av en metabolsk tilstand som skulle være årsak til haltheten.
Rettsrådet tar ikke stilling til økonomiske forhold.
Rettsrådets konklusjon
Etter rettsrådets oppfatning har veterinær X foretatt en adekvat behandling og oppfølging av hesten. Veterinær X har dermed ikke har handlet i strid med bestemmelsene i dyrehelsepersonelloven § 23.