Mattilsynet avdeling R, har i brev datert 14.03.18 bedt rettsrådet om vurdering av en tilsynssak mot veterinær X ved klinikk S. Mattilsynet mottok høsten 2017 en klage på veterinær X fra hundeeier eier A. Klagen gjelder veterinær Xs behandling av eier As hunder, begge av rasen King Charles spaniel, tispen «E», 9 år, og hannhunden «F»,10 år.
Mattilsynet ønsker at rettsrådet vurderer saksforholdet opp mot dyrehelsepersonelloven §§13 og 23 om forsvarlig virksomhet, § 22 om opplysning til dyreeier og § 24 om ordnede opptegnelser og forskrift om journal for dyrehelsepersonell.
Bakgrunn
Hunden «E», King Charles spaniel tispe, født i 2008.
Denne hunden har vært til behandling ved klinikk S jevnlig siden 2010 og har ved disse besøkene vært behandlet av veterinær Y. Den 09.06.17 kom eier A med hunden til klinikken fordi den var nedstemt og hadde gått ned i vekt. Den ble da undersøkt av veterinær X. Hematologisk undersøkelse denne dagen viste at «E» hadde en trombocytopeni og en uttalt anemi. Anemien ble karakterisert som non-regenerativ. Eier A beskriver i sin redegjørelse til Mattilsynet at «immunforsvaret brøt ned de røde blodlegemene (autoimmun hemolytisk anemi)» og immunsupprimerende behandling ble startet. Hunden ble behandlet med 10 mg prednisolon/døgn.
Den 16.06.17 ble hunden igjen undersøkt av veterinær X, som både undersøkte et blodutstryk og sendte inn prøve til laboatoriet Idexx. Etter konsultasjon med laboratoriet, der de fant at hunden hadde en makrocyttær trombocytopeni, ble veterinær X blant annet anbefalt å undersøke den for svulster i buk/bryst for å kunne avdekke årsaken til anemien. Den 22.06.17 ble hunden undersøkt med røntgen og ultralyd uten at noe unormalt ble funnet. Hunden hadde bleke slimhinner og nedsatt allmenntilstand. Veterinær X foreslo biopsi fra benmargen for å kunne påvise årsaken til anemien. Eier ønsket ifølge sin redegjørelse ikke å utsette hunden for benmargsbiopsi.
Den 23.06.17 konsulterte veterinær X en kollega på klinikk R som anbefalte injeksjon med jerndextran (10 mg/ml), samt å fordoble dosen med prednisolon. Hunden ble samme dag behandlet med jerndextran (CosmoFer®). Preparatet som ble anbefalt og brukt, er et legemiddel som er markedsført til humanmedisinsk bruk.
Den 30.6. 17 ble hunden igjen undersøkt av veterinær X Det er journalført at den da var litt friskere, men at antall erytrocytter, hemoglobin og hematokrit fremdeles var like lavt. Antall reticulocytter hadde økt til det dobbelte siden forrige måling. Diagnosen i journalen er «anemi med respons?» og behandlingen var en ny injeksjon med Cosmofer®.
Hunden døde den 02.07.17. Eieren A, anfører i sin klage i e-post til veterinær X datert 07.08.17, at hun ikke ble informert om mulige bivirkninger av Cosmofer®, og at det er angitt i preparatomtalen til legemiddelet i Felleskatalogen over preparater i humanmedisin at hemolytisk anemi er en kontraindikasjon hos mennesker. Videre mener hun at det var feil å gi injeksjon i stedet for oral behandling. Hun mener derfor hunden er feilbehandlet, og at behandlingen førte til at «E» døde.
I sin redegjørelse i e-post til Mattilsynet, datert 11.12.17, skriver veterinær X at X forsøkte å henvise hunden til klinikk S, men at eier A ikke var interessert i dette. Dette er ikke journalført. Veterinær X skriver i tillegg at sannsynlig dødsårsak er anemien og ikke jerninjeksjonen ettersom det ikke var tegn til allergiske eller anafylaktiske reaksjoner på denne.
Hunden “F”, King Charles spaniel, hann, født 2007.
Denne hunden har en lang sykehistorie (fra 2011) ved samme klinikk, og er vekselvis behandlet av veterinærene Y og X. Hunden har i perioden 2011-17 vært behandlet for gastrointestinale problemer, prostatahypertrofi og periodontitt med påfølgende tannekstraksjon. Hunden hadde også mitralinsuffisiens og kardiomegali (for stort hjerte) og var under behandling med benazepril (Fortekor®), pimobendan (Vetmedin®) og vanndrivende legemiddel furosemid (Furosemid®) for dette. Den 22.11.16 ble hunden gastroskopert ettersom den hadde gjentatte episoder med oppkast. Ved denne undersøkelsen ble det funnet mye væske i ventrikkel, flere «arr i ventrikkelveggen», samt en striktur i pylorus. Etter denne prosedyren ble hunden ikke bedre og begynte i tillegg å hoste. Den 15.05.17 ble hunden undersøkt av veterinær Y. Hosten hadde på dette tidspunkt økt i omfang, og det var lett å provosere fram hoste ved lett trykk på trachea. Den 21.06.17 ble hunden igjen undersøkt av veterinær X. Det er journalført at hunden helst vil sitte, da den da hoster mindre. Den pustet på dette tidspunkt anstrengt. Røntgen viste kardiomegali og fortetninger i lungene (interstitielt). På grunn av store røntgenforandringer og irritabel trachea fikk hunden i tillegg nå også antibiotika (cefovecin – Convenia®).
Den 30.06.17 ble hunden funnet død hjemme hos eier A, og veterinær X skrev ut en dødsattest. Eier A av hunden hevder X har feilbehandlet hunden, og opplyser i sin redegjørelse til Mattilsynet at det var tungt å miste to hunder med få dagers mellomrom.
Rettsrådets vurdering
Klagen på veterinærbehandling utført av veterinær X omhandler to eldre hunder som begge led av kroniske sykdommer, hhv anemi (E) og mitralinsuffisiens og kardiomegali (F).
Når det gjelder hunden «E», beskriver eier A at «immunforsvaret brøt ned de røde blodlegemene (autoimmun hemolytisk anemi)» og immunsupprimerende behandling ble startet, mens i veterinær X sin journal stilles diagnosen non-regenerativ anemi. Dette er en beskrivelse av anemien, men ikke en spesifikk diagnose. For å stille en sikrere diagnose kunne det vært gjennomført en Coombs test og en benmargsbiopsi. Eier ønsket ikke bemargsbiopsi, men veterinæren kunne ha utført en Coombs test.
Hunden var under behandling med fenobarbital på grunn av en tidligere epilepsi-diagnose. Seponering av fenobarbitalbehandlingen ble ikke forsøkt. Det er beskrevet i veterinærmedisinsk forskningslitteratur at en mulig bivirkning av fenobarbital er myelofibrose og påfølgende anemi. Denne bivirkningen er lite kjent, og rettsrådet finner derfor ikke grunn til å kritisere veterinær X for ikke å ha tenkt på denne mulige årsakssammenhengen.
En alvorlig anemi, slik denne hunden hadde med de angitte blodverdier, er en livstruende tilstand og kan skyldes mange årsaker. Veterinær X konstaterte at det forelå en non-regenerativ anemi. Denne hunden burde vært utredet nærmere med hensyn til årsaken bak anemien, eller blitt henvist til annen veterinær med indremedisinsk kompetanse. Siden det ikke ble enighet om videre henvisning eller biopsi, konstaterer rettsrådet at veterinæren igangsatte behandling ut fra en mulighet for at det forelå en autoimmun hemolytisk anemi. Ved autoimmun hemolytisk anemi er mortaliteten i ulike studier angitt å være 29-38 %. Også hos hunder som er hospitaliserte og mottar intensivbehandling, er mortaliteten høy. Studier angir at jern kan være hensiktsmessig støttebehandling ved visse former for anemi. I dette tilfellet er det ikke nok informasjon til å bekrefte om jerninjeksjon var indisert eller ikke. Selv om det forelå en hemolytisk anemi som årsak til hundens alvorlige anemi, har ikke rettsrådet grunnlag for å hevde at jerninjeksjon var kontraindisert.
Veterinær X innhentet råd fra klinikk S der det ble foreslått jerninjeksjon. Journalene inneholder sparsomme opplysninger om klinisk undersøkelse, vurdering av tilstanden, bruk av legemidler og informasjon til eier om eventuelle bivirkninger. Basert på de forelagte opplysningene fra veterinær X i journalene og eier A i hennes redegjørelse til Mattilsynet, legger rettsrådet til grunn at opplysningen ikke ble gitt siden det ikke er journalført.
Veterinær X har et utvidet undersøkelseskrav og informasjonsplikt når legemidler som ikke har markedsføringstillatelse til dyrearten blir brukt slik som i dette tilfellet.
Journalføringen er mangelfull på flere punkter. Rettsrådet finner dette kritikkverdig, og at det utgjør et brudd på kravet til ordnede opptegnelser i dyrehelsepersonelloven § 24 andre ledd, jf. journalforskriften. Etter rådets mening burde veterinær X informert eier om at injeksjon med Cosmofer® kunne gi anafylaktiske reaksjoner. Slike inntreffer raskt etter injeksjonen og er ikke sannsynlig årsak til dette dødsfallet to dager etter injeksjonen. Ut fra blodprøvene hadde hunden liten/ingen respons av behandlingen, så dødsårsaken var sannsynligvis den alvorlige anemien hunden hadde.
Når det gjelder hannhunden «F», led den av alvorlig hjertesykdom (mitralinsuffisiens og for stort hjerte). Denne hunden hadde således betydelige sykdomsproblemer, og akutt hjertesvikt med dødsfall er en påregnelig risiko ved disse tilstandene. De legemidlene denne hunden fikk for sine hjerteproblemer var indiserte. Utover dette finner rettsrådet ikke grunn til å gå inn på øvrige detaljer rundt undersøkelse og behandlinger av denne hunden. Rettsrådet mener at det ikke er årsakssammenheng mellom veterinær Xs behandling av «F» og det faktum at hunden døde.
Rettsrådets konklusjon
Rettsrådet kan ikke ut fra de foreliggende opplysninger se at veterinærens behandling av hundene «E» og «F» er brudd på dyrehelsepersonelloven § 13 om utøvelse av virksomhet eller § 23 om forsvarlig virksomhet.
Rettsrådet finner imidlertid at journalføringen, samt dokumentasjon av opplysninger til eier A angående hunden «E», er mangelfull, og at dette utgjør et brudd på opplysningsplikten i dyrehelsepersonelloven §22 og kravet til ordnede opptegnelser i dyrehelsepersonelloven § 24 andre ledd, jf journalforskriften § 4.