Sak nr. 1692 Hund - benbrudd - operasjon

Kategori
Dyr
Hund
År
2019
Referansesaker

Hund - benbrudd - operasjon

Mattilsynet avdeling R, ber i brev av 07.05.18 om Rettsrådets vurdering i en tilsynssak angående veterinærene X og Y ved klinikk S.  Bakgrunnen er en henvendelse fra hundeeier  A, som mener veterinærene utøvde uforsvarlig virksomhet i forbindelse med operasjon av hennes hund den 08.08.15 og 09.08.15.

 

Bakgrunn

Hunden «E», Clumber Spaniel tispe, født 03.03.11, skadet venstre framben i forbindelse med luftetur den 08.08.15. Hunden ble bragt inn til vakthavende veterinær i T, som ved sin undersøkelse inklusive røntgenbilder, avdekket brudd i venstre overarm (humerus). Bruddskaden involverte venstre albueledd. Veterinæren anbefalte videre behandling hos spesialist i ortopedi, og formidlet kontakt med klinikk S.

 

Hunden ble samme dag presentert for veterinærene X og Y ved klinikk S. På bakgrunn av røntgenbilde tatt i sideplan ved undersøkelsen i T konkluderte de med at det forelå «spiralfraktur av humerus sin og salter type 1». Hunden ble operert samme kveld, og ifølge journalen ble bruddet reponert «og fiksert med 3 Steinmanpins intramedullært og 2 TWB rundt distale del av radius sin. Suturert fascie og underhud og hud i 4 lag med hhv PDX 3-0 og Promilene 2-0. Satt på trykkbandasje». Røntgenbilder i to plan ble tatt etter operasjonen, og det ble avdekket et løst fragment i tilslutning til albueleddet. Veterinærene planla derfor ny operasjon 09.08.15 for å fiksere dette.

 

Under operasjonen den 09.08.15 ble det ifølge journalen foretatt følgende: «..fjernet 3 bolter fra igår. fiksert kondylene i posisjon med transversalbolt + en transversalskrue, så reponert prox fragment og festet med 3 strengligaturer (hvorav en er fiksert transhumeralt) og en retrograd bolt gjennom humerus. Skylt rikelig med NaCl i.op., noen små beinfragmenter måtte fjernes i.op. for å få til reponeringen, så noe tynnere knokkel i distale humerus rett prox for kondylene». Nye røntgenbilder ble tatt, og det ble konstatert tilfredsstillende reposisjon og plassering av implantatene.

 

Den 26.08.15 ble hunden undersøkt hos veterinær i U. Hundens allmenntilstand var god, og operasjonssåret var grodd. Det var problemer knyttet til at både den intramedullære og den transverse epikondylære margnagle penetrerte huden. Det forelå krepitasjon i frakturområdet, og røntgenbilder viste ingen callusdannelse. Røntgenbilder ble sendt klinikk S, og hunden ble henvist dit for fjerning av margnagler. Konsultasjon ved klinikk S ble gjennomført den 07.09.15, med veterinær Y som behandlende veterinær. Margnagler ble fjernet. Veterinær Y journalførte at det forelå noe instabilitet i albue/distale humerusregion (1-2mm «glipp»), men det var ingen krepitasjon. Røntgen viste noe oppløsning i knokkelvev, og det forelå fare for refraktur og infeksjon. Reoperasjon ble vurdert, men veterinæren konkluderte i samråd med eier å velge behandling med støttebandasje.  Observasjon i 1-2 uker var ifølge veterinær Y ønskelig. Bandasjeskift skulle gjøres hos lokal veterinær, og nye røntgenbilder skulle tas om to uker. Hunden ble sendt hjem den 11.09.15.

 

Ved kontroll hos veterinær i U 21.09.15 forelå det krepitasjon i hele bruddområdet. Hunden hadde ikke tatt støtte på benet etter at margnaglene ble fjernet, og røntgenbilder viste dislokerte knokler uten frakturheling. Veterinæren kontaktet veterinær Z ved klinikk V, og i samråd med eier A ble videre behandling planlagt ved denne klinikken. Bandasjeskift og smertebehandling ble foretatt hos veterinæren i U fram til operasjon ved klinikk V den 29.09.15. Ved denne operasjonen ble det gjennomført en kombinasjon av margnagler, cerclage og ekstern fiksering. «Bone graft» (knokkelvev) ble tatt ut fra hofteområdet. Veterinær Z beskriver bl. a; «eldre fraktur kollapset pga manglende stabilisering og kontroll av akseavvikende krefter, samt distraksjons, kontraksjons- og rotasjonskrefter». Hunden var til oppfølgende undersøkelser og behandling ved klinikk V den 16.11.15 og den 08.02.16, og eier beskriver i sin redegjørelse av 13.05.16 at hunden fortsatt hadde nedsatt funksjonsevne i venstre framben.

 

Eier A mener veterinærene ved klinikk S ikke har foretatt en forsvarlig behandling og operasjon av hundens bruddskade og dermed har brutt dyrehelsepersonelloven på flere punkter. Eier fremmer også et krav om økonomisk kompensasjon.

 

 

Rettsrådets vurdering

Rådet behandlet saken første gang i møte 11.10.18 og besluttet å be om sakkyndig uttalelse i henhold til rettsrådets reglement § 2. Rettsrådet ønsket en uavhengig faglig vurdering fra en diplomat i kirurgi om kvaliteten på behandlingen veterinærene utførte av bruddet i albuen hos denne hunden.  Rettsrådet utarbeidet et mandat for den sakkyndige uttalelsen, og mandatet med fire spesifikke spørsmål angående behandlingen ble sendt Mattilsynet til orientering i brev av 22.10.18. Veterinær Æ ble oppnevnt som sakkyndig i saken.  Rettsrådet har lagt den sakkyndige vurderingen av 03.12.18 til grunn for sin uttalelse i denne saken og vedlegger uttalelsen i sin helhet (vedlegg 1).

 

Det forelå i dette tilfellet et komplisert brudd av distale humerus som involverte albueleddet. Veterinærene ved klinikk S foretok sin vurdering av bruddskaden ut ifra ett røntgenbilde tatt i sideplan av henvisende veterinær, og igangsatte operasjon på bakgrunn av dette. Rådet mener veterinæren burde tatt nye røntgenbilder i minimum to plan og ut fra dette planlegge en adekvat operasjonsprosedyre og fikseringsmetode. Rådet finner det kritikkverdig at dette ikke ble gjort.

 

Med utgangspunkt i beskrivelsen av bruddet, var valget av cerclage-wire og margnagler ikke adekvat for stabilisering, jf. vedlagte sakkyndige uttalelse. 

 

Reoperasjon 09.08.15 ble foretatt fordi postoperative bilder fra den 08.08.15 viste at hundens fraktur var mer komplisert enn først antatt. Heller ikke ved denne operasjonen ble det valgt en adekvat prosedyre. jf. vedlagte sakkyndige uttalelse.

 

 

Rettsrådets konklusjon

Grunnlaget for valg av prosedyrer for operasjon av hundens skade var basert på et utilstrekkelig  grunnlag med røntgenbilde tatt kun i ett plan. De kirurgiske prosedyrene som ble valgt ved operasjonene den 08.08 og 09.08.15, var ikke tilfredsstillende.

 

Veterinær X og Ys undersøkelse og behandling av hunden var ikke innenfor forsvarlighetsnormen i dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet

 

Rettsrådet uttaler seg ikke om økonomiske forhold mellom partene.

 

 

Vedlegg 1. Sakkyndig uttalelse

 

 

Svar på mandat til Sakkyndig – sak 1692

Frakturbehandling av Clumber Spaniel tispe ”E”, fraktur sinister 08.08.15.

 

 

  1. Foretok veterinærene de nødvendige billeddiagnostiske undersøkelser i forkant av operasjonen 08.08.2015? Svar: Nei.

 

Begrunnelse:  Grundig vurdering av brudd og planlegging av kirurgisk stabilisering krever røntgen bilder i et minimum av to plan (1, 2).  I vedlegg 3, kopi av sykehistorien fra klinikk S, undersøkelse datert 08.08.2015 20:29 står det (Undersøkelse) ”Foretatt hos lokal veterinær. Bildet (bare mottatt 1 av bilde) viser spiralfraktur av humerus sin og salter type 1”.  Vedlegg av røntgenbilder fra klinikk S viser ingen andre preoperative røntgenbilder.  Det kan derfor konkluderes med at vurdering av bruddet samt planlegging foregikk med kun et røntgenbilde i et plan (fra henvisende veterinær) og at det derfor ikke ble foretatt de nødvendige billeddiagnostiske undersøkelser i forkant av operasjonen 08.08.15.

 

  1. Med den leddnære fraktur veterinærene tok som utgangspunkt for operasjonen den 08.08.2015; var den valgte kirurgiske prosedyre adekvat? Svar: Nei.

 

Begrunnelse: Vektorkrefter som påvirker stabiliteten ved et brudd må nøytraliseres tilstrekkelig for at bruddet kan heles. I vedlegg 3, kopi av sykehistorien fra klinikk S, undersøkelse datert 08.08.2015 20:29 står det (Undersøkelse) ”Foretatt hos lokal veterinær. Bildet (bare mottatt 1 av bilde) viser spiralfraktur av humerus sin og salter type 1”.   Vektor krefter som påvirker spiral brudd er bøy, torsjon, og noe kompresjon. I tillegg er det beskrevet Salter type I brudd (brudd tvers langs ved en fyselinje).  Salter Harris systemet er egentlig brukt kun som en klassifisering system av brudd i unge hunder med åpne fyselinjer (3).  Denne hunden er tre år gammel ved bruddet og har ingen fyselinjer, sånn at bruk av systemet i beskrivelsen er feil men samtidig så er det en indikasjon at beskrivelsen tyder på at behandlende veterinær identifiserte et brudd av denne type distalt i humerus condyle/epincondyle området.  Vektor som påvirker brudd her er bøy og torsjon.  Bruk av cerclage wire vil ikke kunne motvirke torsjon i ”Salter type I brudd”/distale condyle brudd. Det kan videre nevnes i AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat at ”Stacking pins, by placing two or three pins beside each other to completely fill the medullary cavity, improves the bending strength but adds little to the axial or rotational stability”.  Den tredje tykkeste margnaglen strekker ikke langt nok distalt for å motvirke bøy ved bruddet heller. Konklusjonen må derfor være at den valgte kirurgiske prosedyre var ikke adekvat, selv med utgangspunktet av fraktur beskrevet i journalen kvelden 08.08.15.

 

  1. Viser røntgenbilder tatt postoperativt den 08.08.15 en tilfredsstillende reposisjonering og et adekvat utgangspunkt for stabilisering av den type fraktur veterinærene la til grunn? Svar: Nei

 

Begrunnelse: Med utgangspunkt i behandlende veterinærs egen beskrivelse av spiral brudd samt Salter Harris type I brudd er valg av cerclage wire og margnagler ikke adekvat for stabilisering av disse brudd fordi de motvirker ikke vektorkreftene som er tilstede ved dette type brudd.  Selv om cerclage wire hadde vert adekvat så viser postoperative bilder tatt 0808.2015 at de to cerclage wirene er for nærmere hverandre (minimum distanse er halvparten diameter av knokkelen) og det er heller er flere som strekker over hele brudd området distalt.  Det er en tredje margnagle som er for kort til å rekke ned til bruddet og har liten påvirkning ellers på å motvirke torsjon.

 

  1. Reoperasjon 09.08.2015 ble foretatt fordi postoperative bilder 08.08.2015 viste at hundens fraktur var mer komplisert enn først antatt, med fraktur av humeruskondyl(ene). Var den valgte kirurgiske prosedyre den 09.08.2015 adekvat for å ivareta reposisjonering og stabilisering av den totale fraktursituasjonen som forelå? Svar: Nei


Begrunnelse:  Fra postoperative bilder tatt 09.08.2015 er det klart at humerus bruddet var et bilateralt ”Y” condylær brudd, det vil si både intra-artikulær brudd mellom humerus condylene og opp ut både medial og lateral supracondylær området.  Margnagle pinnen som kommer ut lateralt er underdimensjonert.  Margnagle størrelse burde være 36-45% av bredden 80% ned humerus. (5)  Den laterale pinnen måler til ca 12-15% av bredden. Det er en 3,5mm corticalis skrue og bøyd pinne som stikker relativ langt ut medial siden over artikulær bruddet (ca 2,2cm) og sannsynligvis ut huden.  De er ingen videre støtte opp gjennom mediale supracondylær bruddet med unntak av muligens litt støtte fra cerclage wire øverst.  Anbefaling i fagliteraturen for stabilisering av ”T” eller ”Y” condylær brudd er transcondylær skrue og plate på en eller med fordel begge sider. (6, 7)  Med underdimensjonert pinne gjennom lateral supracondylær fraktur og ingen betydelig støtte gjennom medial supracondylær fraktur må det ansees at den valgte kirurgiske prosedyren ikke er adekvat for å ivareta stabilisering av den totale fraktursituasjonen.   Implantatene som er valgt er underdimensjonert og av en type som ikke vil motstå vektorkrefter rundt brudd området på en effektiv måte.  Selv om reposisjonering ser ok ut på postoperative bilder tatt direkte etter operasjon 09.08.15 er det betydelig risiko for at dette kan bli påvirket av ufullstendig stabilisering.

 

  • Johnson A, Houlton J, Vannini R (2005) Perioperaive patient management: Fracture treatment planning and decision AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.  11-14.
  • Piermattei D, Flo G, DeCamp C (2006) Fractures: Classification, diagnosis, and treatment. Brinker, Piermattei, and Flo´s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th St. Louis, Sauders Elsevier. 25-159.
  • Piermattei D, Flo G, DeCamp C (2006) Fractures in growing animals. Brinker, Piermattei, and Flo´s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th St. Louis, Sauders Elsevier. 737-746.
  • Johnson A, Houlton J, Vannini R (2005) Implants: descriptions and applications, 2.2 External fixators, pins, nails, and wires. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.  53-70.
  • Shipov A, Biton E, Shati S, Rotem J, Milgram J. (2014) Pin size selection for normograde intramedullary pinning of distal humeral fractures in the dog. Vet Surg 44:565-570.
  • Johnson A, Houlton J, Vannini R (2005) Fractures of the humerus: Fractures of the distal humerus. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.  217-228.
  • McKee W, Macias C, Innes J. (2005) Bilateral fixation of Y-T humeral condyle fractures via medial and lateral approaches in 29 dogs. J Sm Anim Pract 46:217-226.