Det veterinærmedisinske rettsråd mottok i epost datert 19.06.18 en klage fra eier A angående behandling av hennes hund «E» i forbindelse med fødsel ved klinikk R.
Bakgrunn
Hunden «E», av rase gammel dansk hønsehund, født 19.08.11, var drektig med fullgått drektighetstid. Ifølge eier A hadde hunden hatt synkende kroppstemperatur (36 °C) og liten appetitt på mat fra kvelden lørdag den 05.05.18. Dette var symptomer som eier ifølge sin redegjørelse visste betydde at fødselen nærmet seg. Eier A tok kontakt med veterinærvakten om morgenen mandag den 07.05.18 (på dag 67 etter første paring) fordi kroppstemperaturen fortsatt var lav, og eier ønsket en undersøkelse av tispa. Veterinærvakten anbefalte eier A å ta kontakt med nærmeste klinikk i tilfelle behov for keisersnitt.
Eier A fikk time hos klinikk R samme morgen. På klinikken viste undersøkelsen av hunden at livmorhalsen hadde 1-2 cm åpning, og det ble observert grønt slim fra vulva. På klinikken var hunden stresset og pustet raskt. Ultralydundersøkelse viste at valpene var i live, men at de hadde lav hjertefrekvens. Veterinærene X og Y ble sammen med eier A enige om å ta «akutt keisersnitt».
Hunden ble operert av veterinær X, og anestesien ble innledet og monitorert av veterinær Y. I forkant av operasjonen fikk hunden premedikasjon med diazepam (Stesolid®) og metadon (Synthadon® im), samt innlegg av «rosa veneflon i venstre framben» (ifølge journal oppdatert siste gang 23.05.18). Anestesi ble indusert og vedlikeholdt med propofol (Propovet®) intravenøst og det ble gitt lokalanestesi, lidokain med adrenalin (Xylocain® med adrenalin). Hunden var intubert under inngrepet. Da valpene var forløst, fikk tispa medetomidin (Cepetor®) og metadon. I tillegg fikk tispa under anestesien atropin (Atropin NAF®) og Ringeracetat. Hunden ble overvåket med måling av EKG, blodtrykk, oksygenmetning og temperatur. Verdier fra disse målingene er ikke journalført.
Hunden lå på varmematte under operasjonen. Imidlertid falt kroppstemperaturen til 36,4 O C under operasjonen noe som, ifølge redegjørelsen (udatert) fra veterinærene X og Y, utløste tiltak for å unngå videre hypotermi. Det ble da lagt på varme gelpads og brukt hårføner med varmluft for å unngå ytterligere varmetap.
To andre veterinærer og to assistenter bisto med å ta imot og ta vare på valpene etter hvert som de ble tatt ut fra tispa. Det ble tatt ut åtte valper, alle med svake hjerteslag. Ut fra bildene rettsrådet har fått seg forelagt, var valpene fullgåtte. Fem valper døde, og tre overlevde. Alle valpene ble grundig massert og fikk to dråper doxapram (Dopram®) sublingualt og 0,05 ml adrenalin i navlestrengen ved behov. Veterinær X beskriver i journalen at fostervannet var grønt, luktet litt vondt, og at placenta til alle valpene var lett å løsne fra uterus.
Det er noe uenighet mellom veterinærene og eier om hvor lang tid det tok fra hunden kom inn til klinikken til valpene ble forløst. Hunden var på klinikken i til sammen 5,5 timer.
Dagen etter, den 08.05.18, oppsøkte eier igjen klinikk R fordi hunden ikke hadde spist eller drukket og ikke hadde melk til valpene. På veterinærkontoret ble det tatt blodprøve som viste «høg på kvite blodceller og lave på RBC, men responderer på tapet». Journalen beskriver også at hunden lå og skalv, peste, var noe dehydrert, men ingen feber. Hunden fikk oxytocin og væske, og etter hvert spiste hunden litt og fikk også melk i pattene.
Den 19.05.18 om kvelden tok eier A igjen kontakt med klinikk R da hun hadde oppdaget en skade på huden på hundens høyre skulder. Hun fikk time samme kveld, og hunden ble da undersøkt av veterinær Z. Det ble konstatert et nekrotisk område med tydelig avgrensning i huden på høyre skulder over triceps. Veterinæren klippet pelsen over området, vasket med desinfiserende middel Hibiscrub® og smurte med fucidinsalve og medisinsk Manukahonning lokalt. Hunden fikk behandling med amoxicillin med klavulansyre (Noroclav®). Videre oppfølging av hudskaden valgte eier å gjennomføre hos sin lokale veterinær. Eier A beskriver i sin redegjørelse at lesjonen har grodd, men at det har tatt lang tid, og at hun er redd hunden vil få arr og manglende pels over lesjonen.
Rettsrådet legger til grunn at eier A klager på følgende:
Det tok for lang tid å undersøke hunden, forberede den til operasjon og gjennomføre operasjonen. Hun mener flere av valpene kunne vært i live hvis de hadde blitt tatt ut på et tidligere tidspunkt.
Manglende beroligende til tispa før og etter fødsel. Eier mener at det at tispa var så stresset før og etter operasjonen, førte til at hun ikke hadde melk i pattene, og klager på at veterinærene ikke gjorde noe for å roe ned tispa.
Nekrose i huden på høyre skulder, som eier mener skyldes varmebelastning fra varmematten på operasjonsbordet.
Rettsrådets vurdering
Det foreligger ikke opplysninger om tispa var førstegangsfødende eller om hun hadde hatt kull tidligere, men den langvarige blokkingen på nesten tre døgn kan tyde på at det forelå en primær vésvekkelse. Primær vésvekkelse er vanligere på eldre tisper (6 år eller eldre) som ikke tidligere har født. Ifølge veterinærenes journal den 07.05.18 gjorde de en grundig undersøkelse av tispa før det ble besluttet å utføre keisersnitt. De observerte at cervix var litt åpen og at grønsvart utflod tydet på at placenta var i ferd med å løsne uten at det forelå pressveer. Veterinærene påviste også lav hjertefrekvensen hos valpene, noe om medførte beslutning om «akutt keisersnitt». Rettsrådet mener dette var en adekvat beslutning.
Forberedelse til et akutt keisersnitt bør gjøres så raskt som det er forsvarlig, for om mulig å unngå langvarig hypoxi hos valpene. Ved ankomst var det ikke åpenbart at utfallet ble keisersnitt, og innledende undersøkelser var nødvendig. Det var sannsynlig at operasjon kunne bli nødvendig, så klinikken kunne igangsatt forberedelser i en tidlig fase av konsultasjonen, etter sine observasjoner av grønn utflod. Det er uenighet mellom veterinærene og dyreeier hvor lang tid det tok før operasjonen startet, og rettsrådet kan derfor ikke ta stilling til tidsbruken.
Selv om anestesimonitorering er nevnt summarisk i journalen, foreligger det ingen anestesijournal med opplysninger av vitale data og oppfølging av tispa med tidsangivelse under operasjonen. Rettsrådet har derfor ikke grunnlag for å uttale seg om tidsforbruket fra premedisinering av hunden til forløsning av valpene, og kan heller ikke vurdere om adekvat anestesi og støttebehandling ble gjennomført for å øke valpenes overlevelsesmulighet. Journalen for øvrig er tilstrekkelig.
Rettsrådet mener at pasientens behov for beroligelse preoperativt var ivaretatt. Manglende melkeproduksjon i forbindelse med keisersnitt er ikke uvanlig.
Det ble påvist nekrose av huden postoperativt. Ut fra de foreliggende bilder er det vanskelig for rådet å konkludere med sikkerhet hvordan nekrosene har oppstått. Rettsrådet finner det likevel sannsynlig at hudnekrosen skyldes for høy oppvarming lokalt under inngrepet. I redegjørelsen fra veterinærene (udatert) er det blant annet beskrevet at de bruker oppvarming med varmluft fra hårføner som en del av sin standard prosedyre ved for lav kroppstemperatur. Under anestesi kan ikke pasientene reagere ved for sterk varme, og temperaturen trenger ikke være særlig høy for å gi brannskader. Rettsrådet finner det kritikkverdig at veterinærene som standard prosedyre bruker utstyr som ikke er beregnet for pasientoppvarming.
Rettsrådets konklusjon
Rettsrådet har ikke tilstrekkelig grunnlag for å vurdere om tidsbruken har hatt betydning for utfallet i denne saken. Å bruke hårføner på dyr under anestesi er ikke i henhold til faglig aksepterte normer, og således ikke innenfor forvarlighetsnormen i dyrehelsepersonelloven § 23 nr. 3.