Det veterinærmedisinske rettsråd har i brev datert 01.10.18 mottatt en klage fra A angående behandlingen av hennes hest utført av veterinær X ved R klinikken. A klager på at hesten måtte avlives som følge av behandlingen etter operasjon for keratom på R klinikken.
Bakgrunn
Connemara Ponni «E», vallak, født 2004, ble undersøkt av veterinær X ved R klinikken den 31.10.17. Bakgrunnen for undersøkelsen var at hesten hadde vist lavgradig halthet i vendingene. Eier mistenkte at det skyldtes et problem i hoven på høyre frambein.
I 2012 hadde hesten blitt behandlet ved R klinikken for keratom i hoven på høyre frambein med vellykket resultat. I redegjørelsen fra R klinikken den 16.10.18 står det at de da ble kjent med at hesten hadde en genetisk betinget svekkelse i den hvite linje, Hoof wall separation disease (HWSD).
Den 03.11.17 ble det foretatt CT-undersøkelse av hesten ved R klinikken. Det ble avdekket unormalt vev dorsolateralt i hoven med en lengde på 6,3 cm. Funnene ga grunnlag for mistanke om at keratomet hadde oppstått på nytt. CT-undersøkelsen kunne ikke med sikkerhet fastslå om det var betennelse i hovbeinet. Forandringene i hoven var på samme sted der det ble operert i 2012.
Hesten ble operert av veterinær X den 06.11.17. X åpnet hoven fra sålen og fjernet et forhornet vevsmateriale som korresponderte med funnene på CT, og skrapte hovbeinet slik at friskt vev kom til syne. Hesten ble behandlet med penicillin og gentamicin inntil hovbeinet var dekket av granulasjonsvev. NSAIDs ble administrert etter behov. De påfølgende dagene ble det byttet bandasje hver andre dag.
Hesten viste tegn til halthet ved undersøkelse den 12.11.17, men deretter ble det ifølge journalen ikke observert halthet før den 05.12.17.
Antibiotikabehandlingen ble avsluttet den 20.11.17. Den 29.11.17 ble det påvist noe puss mellom hovveggen og granulasjonsvevet, og den 30.11.17 ble det gitt gentamicin i høyre frambein ved intravenøs regional perfusjon. Såret ble stelt og renset for nekrotisk vev, og det ble byttet bandasje daglig frem til den 02.12.17.
Den 04.12.17 ble hesten operert på nytt av veterinærene Y og Z Ifølge redegjørelsen fra veterinær X og veterinær Æ datert 23.04.18 ble operasjonen gjort «på grunn av infeksjon i sårhelingsvevet». Ved denne operasjonen ble hovveggen åpnet lateralt over defekten, og nekrotisk og infisert vev fjernet. Dagen etter, den 05.12.17, var hesten tydelig halt i skritt og smertepåkjent. Gentamicin ble igjen gitt ved intravenøs perfusjon, og bandasjen ble byttet.
Den 08.12.17 ble bandasjen byttet på nytt og gentamicin injisert i hovleddet. Hesten viste fortsatt halthet i skritt. Bandasjen ble byttet daglig i perioden 10.12.17 – 13.12.17. Haltheten vedvarte, og det var noe misfarget vev i såret som ble fjernet med curette.
Fra den 14.12.17 til 24.12.17 er det få noteringer i journalen med unntak av at hesten ble skodd den 18.12.17. Bandasjen ble byttet ca. hver tredje dag. Hesten ble vurdert som 1-2 grader halt ved undersøkelser i perioden 16.12.17 – 25.12.17. I journalene etter den 24.12.17 ble det notert friskt granulasjonsvev i såret, men det er ikke journalførte opplysninger om haltet.
I perioden 08.12.17 – 28.12.17 var det flere veterinærer ved R klinikken som vurderte hestens almenntilstand, grad av halthet, skiftet bandasje o.l. I tiden fra 29.12.17 og frem til hjemsendelse den 03.01.18 var det veterinær X som vurderte hesten. I journal av 02.01.18 er det notert «Friskt granulasjonsvev, i hovveggsdefekten, flere øyer med forhornet vev. Friskt, ingen tegn til infeksjon» og «kan reise hjem i dag». Ved hjemsendelse ble det sendt med skriftlig informasjon med beskrivelse og bilder av hvordan bandasjen skulle byttes hver tredje til fjerde dag.
Den videre oppfølgingen ble gjort av eiers faste veterinær Ø. Veterinær Ø skriver at ved «undersøkelse 05.01.18 var hesten 1 grad halt i skritt på høyre frambein, og hadde økt digital puls.» Eier beskriver i sin klage at hesten knapt kunne gå da den kom hjem, og at den ikke klarte å gå den syv meter lange stallgangen de neste ukene.
Den 16.02.18 ble hesten operert av veterinær Å ved S klinikken. Det ble konstatert dreining av hovbeinet og mye nekrotisk og tilsynelatende infisert vev i såret og på hovbeinet. Prøver til mikrobiologisk dyrking fra operasjonssåret viste blandingsflora med blant annet multiresistente bakterier (Stenotrophomonas maltophila). Hesten ble behandlet med antibiotika og smertestillende legemidler, men viste tegn til smerte og halthet selv med smertelindring. Den 28.02.18 ville ikke hesten reise seg og det ble besluttet å avlive den av dyrevelferdsmessige årsaker.
Veterinærene X og Æ skriver i sin redegjørelse datert 16.10.18 at operasjonen den 06.11.17 ble gjort gjennom et vindu i sålen der hovveggen ble bevart for å gjøre inngrepet så lite invasivt som mulig. I sitt svarbrev til eier datert 23.04.18 skriver veterinær X at HWSD var grunnen til at veterinær X valgte den minst invasive tilnærming for å fjerne keratomet. Eier viser i sitt brev av 30.11.18 til at veterinær X på daværende tidspunkt ikke hadde informasjon om HWSD affeksjon, men mente at hesten hadde white line disease. Sitat journal av 03.11.17 signert X: «Antar det unormale vevet dreier seg om infisert interfase sensistive/insensitive lamina på grunn av den kroniske white –line-disease prosessen».
Eier klager på:
At det ikke ble tatt ut prøver til dyrkning av bakterier tross gjentatte og vedvarende infeksjoner mens hesten sto på R klinikken
Valg av operasjonsmetode ved første operasjon
At R klinikken ikke tok på alvor eiers bekymring om at hesten viste tegn til infeksjon etter at den kom hjem (smerte, pulsasjon)
Manglende og tilbakeholdt informasjon fra R klinikken da eier etter anmodning ikke fikk utskrift av journal fra veterinær X. Hun klager også på flere tilfeller av manglende informasjon bla. om infeksjon i klagebrev datert 18.03.19.
Rettsrådet har innhentet sakkyndig vurdering fra …. Han ble forelagt all tilgjengelig informasjon om saken og bedt om å besvare følgende spørsmål:
Var den beskrevne utredningen av problemet hos hesten tilfredsstillende?
Var den den kirurgiske tilgangen og teknikken som ble brukt ved operasjon av hesten på dag 6 (06.11.17) en egnet metode?
Den sakkyndiges oppfatning er at utredningen som ble gjort før den første operasjonen ved R klinikken 06.11.17 var passende og tilstrekkelig. Han oppgir videre at det i nyere litteratur anbefales delvis fjerning av hovvegg. Denne metoden gir en redusert risiko for komplikasjoner etter operasjonen. En operasjon via sålen er en akseptabel metode som foretrekkes av noen kirurger, selv om det antas at denne tilnærmingen kan føre til mer smerter etter operasjonen.
Den sakkyndige vurderte at 3-5 dager postoperativ administrering av antibiotika er passende for de fleste kirurgiske inngrep av denne typen. Hvis det er mistanke om infeksjon som krever lengre antibiotikabehandling, er bakteriologisk undersøkelse og resistenstesting indisert og hensiktsmessig.
Den sakkyndiges oppfatning er at utredningen som ble gjort ved R klinikken etter operasjonen var utilstrekkelig. Både bakteriologisk undersøkelse, resistenstesting og undersøkelse for systemiske blodparametere for infeksjonsstatus var indisert, og burde vært utført som støtte i vurdering av potensiell infeksjon.
Rettsrådets vurdering
Keratom på hest kalles «hornsøyle» på norsk, og er regnet som en godartet svulst i hoven hos hest. De har normalt god prognose ved tidlig behandling og fullstendig fjerning av unormalt vev. Vanlige komplikasjoner etter operasjon er overvekst av granulasjonsvev, hovsprekkdannelse og residiv av keratom. Affeksjon av hovbeinet er vanlig i slike tilfeller.
Behandlingen av keratomet var spesielt utfordrende siden hesten var affisert med HWSD. Dette er en sjelden hovsykdom som fører til at hovveggen lett får sprekker, og medfører økt risiko for infeksjon i hoven. Genfeilen finnes hos Connemara hester og hos hester der Connemara er krysset inn.
Når det gjelder valg av operasjonsmetode, mener rettsrådet at veterinær X i sin redegjørelse av 16.10.18 gir gode argumenter for valg av innledende prosedyre. Den eksterne sakkyndige oppgir at en operasjon via sålen er en akseptabel metode som foretrekkes av noen kirurger, selv om det antas at denne tilnærmingen kan føre til mer smerter etter operasjonen. Basert på den sakkyndiges uttalelse, har rettsrådet ikke grunnlag for å hevde at operasjonsmetoden som ble valgt av veterinær X var uforsvarlig.
Rettsrådet tar ikke stilling til hvilken veterinær ved R klinikken som var ansvarlig veterinær på dette tidspunktet.
Det framgår av eiers redegjørelse at kommunikasjonen med veterinærene ved R klinikken ikke var tilfredsstillende både under og etter oppholdet ved klinikken. Eier hevder at hun ikke fikk informasjon underveis om at hesten hadde infeksjon i hoven, og at hun ikke fikk informasjon om operasjonen som ble gjort 04.12.17 før etter 16.02.18. I eiers utskrift av journal mangler journalen fra 04.12.17 helt, og det framgår av endringslogg at journal for operasjonen ble skrevet den 12.03.18. Dette er kritikkverdig og et brudd på journalforskriften som i § 5 tredje ledd, som sier at «nedtegnelsene i journalen skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at dyrehelsehjelpen er gitt».
Forskrift om journal for dyrehelsepersonell (journalforskriften) § 7 gir dyreeier rett til innsyn i pasientens journal. Rettsrådet legger til grunn at eier etter anmodning ikke fikk en fullstendig journal og finner dette kritikkverdig, men rettsrådet kan ut fra foreliggende informasjon ikke rette denne kritikken mot noen spesifikk veterinær.
Ifølge eier fikk hesten antibiotika sammenhengende fra andre operasjon den 04.12.17 og fram til den ble sendt hjem. I journalen framgår ikke dette, det er kun en notering i journal av 13.12.17 «Står kun på TMPS q12.» Rettsrådet forutsetter at med dette menes trimetoprim + sulfonamid. Dette skulle kommet tydeligere fram i journalen. Rettsrådet finner det kritikkverdig at journalen er ufullstendig og at den dermed ikke fyller kravene til journalføring i journalforskriften § 4.
Ut fra journalen fra R klinikken har eier blitt informert underveis i forløpet. Eier er imidlertid uenig i dette. Siden dette blir påstand mot påstand, kan ikke rettsrådet uttale seg om kommunikasjonen mellom eier og klinikkens veterinærer.
Eier mener hesten var mer halt og smertepåvirket mens den sto på R klinikken enn det som er journalført. Oppfølging og bandasjeskift er gjort av flere veterinærer mens den sto på klinikken, og det er samsvar mellom de ulike veterinærenes vurdering av hestens tilstand. Den ble vurdert av veterinær X i dagene før hjemsending. Rettsrådet legger derfor til grunn at det ikke forelå en vesentlig halthet før hjemsendelse og at det da var forsvarlig å sende hesten hjem.
Rettsrådets konklusjon
Ansvarlig veterinær ved R klinikken har ved å unnlate å foreta bakteriologisk diagnostikk handlet i strid med forsvarlighetsnormen i dyrehelsepersonelloven § 23.
Rettsrådet legger til grunn at eier etter anmodning ikke fikk en fullstendig journal og finner dette kritikkverdig, men rettsrådet kan ut fra foreliggende informasjon ikke rette denne kritikken mot noen spesifikk veterinær.
Rettsrådets uttalelser er ikke å anse som et enkeltvedtak, jf forvaltningsloven § 2. Rådets uttalelser er dermed ikke bindende for partene. Uttalelsene kan heller ikke påklages etter bestemmelsene i forvaltningsloven kap VI.