Sak nr. 1707 Hund - keisersnitt

Kategori
Dyr
hund
År
2019
Referansesaker

Hund - keisersnitt

Rettsrådet har i e-post datert 31.10.18 fra eier A mottatt en klage på klinikk R i S. Klagen gjelder tidsbruk ved keisersnitt på hennes hund, og på dyrevelferden ved behandling underveis av tispa og de ufødte valpene. Hun klager også på mangelfull informasjon underveis i behandlingen, og at operasjonssåret fra keisersnittet åpnet seg noen dager etter at hunden var sendt hjem.

 

 

Bakgrunn

Eier A tok kontakt med veterinær X ved klinikk R kl. 14.15 den 04.08.18. Hennes hund E, en Golden Retriever tispe født 22.05.15, var da mellom dag 62 og 64 i drektigheten. Eier A hadde observert fostervann tidligere på dagen, men fødselen progredierte ikke. Ved klinisk undersøkelse var tispa i god allmenntilstand, røntgenundersøkelse av buk viste ifølge journalen minimum syv fostre, og det ble ikke påvist fostre i fødselsveiene. I en senere redegjørelse til rettsrådet i brev datert 09.12.18 fra veterinær Y ved klinikk R, er det beskrevet at røntgenbildet viste åtte fostre.

 

Ved ultralydundersøkelse fant man en hjertefrekvens på 180 slag per min hos minst én valp. Det er uklart utfra journalen hvor mange valper man fant hjerteaktivitet hos, men i redegjørelsen fra veterinær Y av 09.12.18 er dette beskrevet som "god hjertefrekvens på de fostre som ble hørt". Veterinær X anbefalte å avvente situasjonen, men ba eieren ta kontakt dersom fødselen ikke kom i gang i løpet av kvelden, eller at tispa sin allmenntilstand forandret seg.

 

Eier A observerte grønnlig utflod 1,5 timer seinere, og tok da kontakt med klinikk R igjen. Ifølge eiers redegjørelse sa hun fra at hun ville være der om 30 minutter. Klokka 17.17 ankom hun klinikken, tispa var ved ankomst fortsatt ved god allmenntilstand, og det ble palpert en valp i fødselsveien. Eieren ble forelagt to behandlingsalternativer, medisinsk behandling eller keisersnitt, og hun ønsket keisersnitt. Eieren oppfattet det da slik at hunden ble tatt inn til operasjon og tilbød seg å være til stede og eventuelt å ta hånd om valpene, men dette ble avslått fordi det ifølge veterinær X var nok assistenter tilgjengelig.

 

I redegjørelsen av 09.12.18 beskriver veterinær Y at situasjonen ikke ble ansett som et hastekeisersnitt, men "som en planlagt operasjon som skulle utføres så fort som mulig."

 

Operasjonsforberedelsen ble igangsatt ved at det ble lagt inn venekateter, væskebehandling ble påbegynt, og klipping av operasjonsfeltet ble utført. Anestesi ble indusert med alfaxolon (Alfaxan®) klokken 19.00. I veterinær Ys redegjørelse av 09.12.18 er det beskrevet at tispa ble premedisinert, men dette er ikke beskrevet i klinikkjournalen. Etter induksjon ble tispa intubert, og anestesi vedlikeholdt med isofluran i oksygen.  I journalen oppgis det hvilke isoflurankonsentrasjoner som ble brukt, men ikke om dette er fordamperinnstilling, inspirert isofluran eller endetidal isofluran. Da tispa ble flyttet inn til operasjonssalen, falt endotrakealtuben ut, og det ble administert propofol for å kunne reintubere. Før operasjonen startet ble det gitt lidokain (Xylocain®) lokalanestesi i snittlinjen. Bukhulen ble åpnet i midtlinjen, høyre uterushorn ble løftet ut, og det ble tatt ut tre valper som ble overlatt til assistentene. Uterushornet ble så skylt med NaCl løsning, og veterinær X byttet hansker før uterus ble lukket med inverterende sutur med PDS® 3.0. Høyre uterushorn ble plassert tilbake i buken, venstre uterushorn ble løftet ut og prosedyren ble gjentatt. Det ble tatt ut i alt fem valper fra venstre uterushorn. Det er ikke beskrevet noe i journalen om fordelingen av levende og døde valper i de to uterushornene. Metadon og meloxicam (Loxicom®) ble administrert før bukmuskulaturen ble lukket med en fortløpende sutur med PDS® 0, en fortløpende underhudssutur med Monocryl® 3.0, og en fortløpende intrakutan sutur med Monocryl® 3.0. Anestesien ble avsluttet klokken 21.00. Fra induksjon av anestesi til avsluttet operasjon tok det to timer.

 

I journalen er det ikke angitt doser eller administrasjonsvei for de legemidlene som ble brukt, det finnes heller ingen fortløpende beskrivelse av fysiologiske parametre med tidsangivelse for hendelser under anestesien. Hos valpene som var tatt ut, ble luftveiene renset for slim og fosterhinner, de ble fysisk stimulert til å puste, fikk tilført ekstern varme, noen fikk ekstra oksygentilførsel og krotetamid/kroproamid (Respirot®) dråper for å stimulere respirasjonen. Det ble tatt ut åtte valper, hvorav fire var døde, og en er beskrevet som tynn, noe cyanotisk med sentralnervøse symptomer. Denne valpen døde senere. De døde valpene ble sendt til obduksjon ved Veterinærinstituttet i Oslo, og ble mottatt der den 08.08.18. Obduksjonsrapporten beskriver at alle valpene hadde atelektatiske lunger med histologiske forandringer forenlig med aspirasjon av fostervann. Det ble og påvist en mulig mild leverdegenerasjon.

 

Klokken 20.30 informerte en assistent eier A om at keisersnittet fortsatt pågikk, og at de ville være ferdige om 1,5 time. Klokken 22.05 fortalte veterinær X at fire valper var døde, og klokken 23.00 ble tispa levert ut til eier A. Fra anestesien ble indusert til hunden ble levert til eier tok det fire timer. Medregnet tiden fra ankomst på klinikk R til hunden ble overlevert eier hadde det gått nærmere fem og en halv time.

 

Den 08.08.18 oppsøkte eier A en ny veterinær Z, fordi tispa var slapp, og det væsket fra såret. Veterinær Z startet behandling med trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®). Den 09.08.18 oppsøkte eier A igjen veterinær Z fordi hun hadde observert at det hang noe ut fra såret. Såret hadde ved dette tidspunktet sprukket opp, og deler av omentet hang ut fra såret. Veterinær Z reviderte og lukket buksåret.

 

Etter klage fra eier har klinikk R frafalt kravet om betaling for behandlingen.

 

 

Rettsrådets vurdering

Ved første konsultasjon kl.14.15. den 04.08.18 var fødselen i gang, og siden eier hadde observert fostervann, var cervix åpen. Røntgenundersøkelse av buk viste at det ikke var fostre i fødselsveiene. Ved ultralydundersøkelsen ble det på ett eller flere av fostrene funnet en hjertefrekvens på 180 slag/min, noe som tyder på at de fostrene man observerte hjertefrekvens på, ikke var påkjente. På dette tidspunktet mener rettsrådet at det ikke var indisert å behandle medisinsk eller eventuelt gjennomføre keisersnitt. Veterinær X sitt råd om å se an tilstanden, men ta kontakt hvis det ikke skjedde noe mer i løpet av kvelden, eller dersom tispa fikk dårlig allmenntilstand, var etter rettsrådets vurdering adekvat og fornuftig.

 

Ved den andre konsultasjonen, den 04.08.18, oppga eier at det var kommet grønlig utflod fra vulva, men at hun ikke hadde observert pressveer. Grønlig utflod, som kommer fra placenta, er et tegn på placenta er i ferd med å løsne. Hvis dette skjer, vil oksygentilførselen til valpene svikte. Rettsrådet mener derfor at veterinær X sin vurdering om at keisersnittet ikke hastet på dette tidspunkt, var feil. Etter rettsrådets oppfatning tok det for lang tid før operasjonen ble igangsatt. Rettsrådet finner dette kritikkverdig og et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i dyrehelsepersonelloven § 23.  

 

Fra hunden kom inn til klinikk R til anestesi ble indusert gikk det 1 time og 45 minutter. Dette vil rettsrådet regne som lang tid når det tas med i betraktning at ankomsten var varslet av eier 30 minutter før, og at dette er et spesialisert dyresykehus med henvisnings- og akuttbehandlingsfunksjon. Fra induksjon av anestesi til valpene er tatt ut, er en kritisk periode, som bør være så kort som mulig, fordi oksygentilførselen til fostrene blir dårligere under anestesi. Hvor lang tid det tok i dette tilfelle, tispa sin kliniske tilstand i denne perioden, og hvilke tiltak som ble iverksatt, kan ikke rettsrådet uttale seg om da rådet ikke er forelagt opplysninger med tidsangivelse gjennom anestesiforløpet (anestesijournal).

 

Da tispa ble flyttet til operasjonssalen, falt endotrakealtuben ut fra luftrøret. Da uhellet ble oppdaget, var beslutningen om å gi mer anestesimiddel intravenøst og reintubere pasienten, et nødvendig valg.

 

Obduksjonsrapporten viste aspirasjon av fostervann hos valpene, noe som oppstår når oksygentilførselen svikter. Det er ikke mulig å vite ved hvilket tidspunkt i forløpet dette skjedde, men det kan ha skjedd for én eller flere av valpene innenfor det tidsrommet tispa var på klinikk R for andre gang, enten før eller etter induksjon av anestesi. Det er heller ikke beskrevet om tilstanden til valpene var forskjellig i de to uterushornene, noe som kunne indikert i hvilken grad den tiden tispa var i anestesi før valpene var tatt ut, hadde betydning for overlevelsen. Rettsrådet mener at det er overveiende sannsynlig at tidsforløpet har hatt innvirkning på overlevelsen hos valpene. 

 

Operasjonen er fyllestgjørende beskrevet i journalen. Sårinfeksjoner kan forekomme etter kirurgiske inngrep. Infeksjon i operasjonssår er en komplikasjon som motvirkes med aseptisk og lite traumatisk operasjonsteknikk. Operasjonen slik den er beskrevet, gir ikke grunn for rettsrådet til å anta at dårlig operasjonsteknikk var en utløsende faktor for sårinfeksjonen.  Sårinfeksjonen er en sannsynlig årsak til at såret åpnet seg.

 

 

Rettsrådets konklusjon

Det var en feilvurdering fra veterinær X side da X ved den andre konsultasjonen den 04.08.18 konkluderte med at keisersnittet ikke hastet. Rettsrådet finner dette kritikkverdig og at feilvurderingen innebærer et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i dyrehelsepersonelloven § 23.