Det veterinærmedisinske rettsråd (rettsrådet) er i e-post fra eier A 08.02.19 bedt om å vurdere den diagnostisering og behandling hennes hund fikk av veterinærene X, Y og Z ved klinikk R i S. Eier A hevder hunden ikke fikk stilt riktig diagnose tidlig nok, noe som førte til et langt sykdomsforløp med betydelig plager, samt for mye bruk av antibiotika og andre legemidler.
Bakgrunn
Eier tok kontakt med klinikk R og veterinær Z den 29.06.18 da hennes hund «E» (Yorkshire terrier, kastrert hann, født i 2008), drakk mye, tisset mye og var inkontinent. Hunden var tidligere diagnostisert med epilepsi. Den stod på Fenemal behandling, noe som hadde god effekt. Hunden var ved konsultasjonen den 29.06.18 allment uten anmerkning, men urinprøven viste betydelige mengder protein (3+), blod, noen få celler og en del kalsiumoxalatkrystaller. Det ble tatt ultralyd av blære og denne ble beskrevet som liten og tykkvegget. Det ble tatt blodprøve, og denne var normal, bortsett fra forhøyede verdier av ALP og GGT. Urin ble tatt ut til bakteriologisk diagnostikk på klinikken (Flexicult). Urinprøven ble avlest 02.07.18, det var vekst av Pseudomonas og enterokokker som var resistente mot aminopenicilliner. Det er journalført at veksten var sparsom. Hunden ble deretter satt på peroral behandling med amoxicillin med klavulansyre (Synolox vet) i fem dager.
Den 06.07.18 leverte eier ny urinprøve. Det var fremdeles betydelig proteinuri og små kalsiumoxalatkrystaller i urin. Det er journalført at antibiotikakuren skulle fullføres og at eier skulle ta kontakt om hundens tilstand forverret seg etter seponering av behandling.
Eier tok den 27.09.18 igjen kontakt med klinikk R v/ veterinær X da hunden helt siden forrige besøk hadde hatt urineringsproblemer, og at den dagen før (26.09.18) hadde blitt verre. Hundens allmenntilstand var uten anmerkning. Ultralyd viste at blæra var liten med en uregelmessig fortykket vegg i trigoneområdet, nyrene ble beskrevet som normale i form og utseende. Røntgen viste forkalkninger i begge nyrene i overgang mellom bark og marg, men ingen steiner kunne sees i ureteres eller uretra. Cystocenteseurin inneholdt både mye protein og blod, en del leukocytter, bakterier og oxalatkrystaller. Det ble på nytt tatt urin til dyrkning ved klinikken der det 02.10.18 ble funnet rikelig med E.coli i renkultur. Hunden ble satt på peroral behandling med meloxicam (Metacam vet) og sulfametoksasol /trimetoprim (Bactrim) i 10 dager.
Den 18.10.18 kom hunden på kontroll til klinikk R v/ veterinær X. Hunden hadde da stått på antibiotikabehandling i 16 dager og var allment litt dårligere, med redusert matlyst og ytterligere forøket drikkelyst. Urinprøven viste fremdeles at urinen inneholdt mye blod. Ultralyd av nyrene viste at begge nyrebekken var dilaterte, og at det var steiner i begge nyrebekken. Den var i tillegg øm ved palpasjon av høyre nyre. Bactrimbehandling ble seponert, og behandling med enrofloxacin (Baytril vet) ble iverksatt, i tillegg til Metacam.
Hunden var inne på kontroll den 26.10.18, hos veterinær X. I journalen står det at hunden da var bedre (normalt væskeinntak), virket «kvikk» og hadde god matlyst. Behandling med Baytril ble forlenget i ytterligere to uker og hunden ble satt på diettfor («Urinary») for å forebygge flere urinsteiner.
Den 15.11.18 var hunden inne til kontroll hos veterinær X. Dette var én uke etter avsluttet Baytrilbehandling. På ultralyd ble det da sett noe som ble tolket som et overgangsepitelcarsinom (TCC) i blæra, i tillegg til dilaterte nyrebekken og steiner i nyrebekken som ble beskrevet som «ikke-okkluderende». Cystocenteseurin inneholdt mye stavbakterier, erytrocytter og leukocytter. Urin ble satt til dyrkning og avlest 16.11.18. Det var da E.Coli i renkultur og denne var multiresistent. Hunden ble satt på et nytt antibiotikum: pradofloxacin mikstur (Veraflox vet) fra 19.11.18.
Den 16.11.18 var hunden igjen på klinikk R denne gang hos veterinær Y. Det ble utført urografi. Konklusjonen på undersøkelsen var tumor i blærehals, obstruktiv urolithiasis i uretra os penis, obstruksjon i høyre ureter og kronisk cystitt. Eier ble forespeilet eutanasi eller kirurgi som alternativer til behandling og valgte kirurgi. Obstruksjonen i os uretra ble fjernet (retrohydropulsjon) av veterinær Y den 19.11.18. og det ble avtalt ny ultralyd og cystosentese etter åtte dager.
Den 27.11.18 var hunden inne for ny urinanalyse med ultralyd, samt for å planlegge det kirurgiske inngrepet. På ultralyd så veterinær Y noen små steiner i venstre nyre, mens i høyre nyre var nyrebekken dilatert, samt at ureter var dilatert i øvre del. I blæra var det «grumsete» urin og det var flere tydelige steiner, samt ujevn slimhinne. Det ble tatt en urinprøve. Denne hadde som tidligere mye blod og krystaller. Det ble også satt urin til dyrkning. Det er journalført at Metacam ble seponert på grunn av mistanke om pankreatitt og /eller «tilstander i duodenum», og at den skulle fortsette med Veraflox dersom denne var effektiv. Eier fikk i tillegg med buprenorfin med hjem for å smertebehandle hunden.
Den 29.11.18 ble urinprøven avlest. Det var da kraftig vekst av Klebsiella sp/Entrobacter sp, bortsett fra i kammeret med amoxicillin/klavulansyre der veksten var noe mindre. Hunden ble satt på behandling med Synolox vet og Hiprex (metenamin hippurat).
Hunden ble operert av veterinær Y den 07.12.18. I operasjonsbeskrivelsen er det beskrevet at det ble funnet én urinstein ved kaudale nyrepol, men det er ikke angitt om dette var høyre eller venstre nyre. Ureter var tydelig dilatert. Det ble gjennomført retrograd flushing av uretra, og multiple steiner ble samlet opp. Steinene ble sendt til eksternt laboratorium for analyse og prøvesvaret konstaterte at det var kalsiumoxalat.
Etter operasjonen ble hunden dårligere. Ved kontroll den 10.12.18 hos veterinær Z hadde hunden et tydelig infeksjonsbilde, i tillegg var kreatinin og urea forhøyet. Pancreasenzymer var forhøyet samtidig og veterinær Z stilte tentativt diagnosen peritonitt og pancreatitt. Fra den 11.12.18 til den 14.12.18 ble hunden intensivbehandlet med væske, kvalmestillende, ulike antibakterielle midler, syredempende midler og analgetika på klinikk R.
Hunden ble brakt inn til klinikk S, der den døde den 16.12.18. Den foreligger ikke journal fra klinikk S. Hunden ble ikke obdusert.
Rettsrådets vurdering
Amoxicillin med klavulansyre har effekt på både Gram + og Gram – bakterier, samt effekt på en del betalatamaseproduserende bakterier. Dette må regnes som et bredspekret antibiotikum. Dette ble benyttet som førstevalg av veterinær Z. Enrofloxacin er et fluorokinolon, som skal brukes restriktivt i veterinærmedisin, ble igangsatt av veterinær X. Det bør foreligge mikrobiologisk undersøkelse som bekrefter at aktuelt og isolert agens er følsomt for dette. Rettsrådet stiller seg undrende til at det var mange forskjellige bakterier som ble isolert i de ulike prøvene. Ved slike funn, samt et langvarig sykeforløp med utstrakt bruk av bredspektret antibiotika, kunne mikrobiologisk diagnostikk vært bedre kvalitetssikret. Etter rettsrådets vurdering var dette ikke av en slik alvorlig art at det er brudd på kravet i dyrehelsepersonelloven § 23.
Veterinærene ga eier beskjed om å ta kontakt dersom tilstanden forverret seg. Hunden ble ifølge eier ikke bedre gjennom sommeren, men eier tok først kontakt med veterinærene igjen den 27.09.18. Rettsrådet mener at eieren burde kontaktet veterinær tidligere.
I det videre forløpet hadde hunden symptomer på urinveisinfeksjon, noe som fortsatte til tross for langvarig, bredspektret antibiotikabehandling. Ettersom det ble påvist kalsiumoxalat krystaller i urinen både ved første og flere påfølgende besøk, mener rettsrådet at hunden kunne ha vært fulgt opp ytterligere fra veterinærenes side med relevante undersøkelser og behandling tidligere. Etter rettsrådets vurdering var heller ikke dette av en slik alvorlig art at det er brudd på kravet i dyrehelsepersonelloven § 23. Eier av hunden må ta sin del av ansvaret for det lange og kompliserte sykdomsforløpet
Rettsrådets konklusjon
Mikrobiologisk diagnostikk kunne vært bedre kvalitetssikret og gjentagende funn av kalsiumoxalat krystaller i urin kunne vært bedre fulgt opp. Disse forholdene var likevel ikke av en slik alvorlighetsgrad at det må anses som brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i dyrehelsepersonelloven § 23.