Sak nr. 1721 Hund og katt – operasjoner - kirurgisk kompetanse

Kategori
Dyr
Hung og Katt
År
2019
Referansesaker

Hund og katt – operasjoner - kirurgisk kompetanse

Det veterinærmedisinske rettsråd (rettsrådet) er i e-post av 23.03.19 fra Mattilsynet (…) bedt om å vurdere den kirurgiske kompetanse til en nærmere angitt veterinær X. Bakgrunnen er at Mattilsynet har mottatt to bekymringsmeldinger på veterinær X kirurgiske behandling av henholdsvis en hund og en katt. Begge kasus fikk tarmfremfall etter bukoperasjoner foretatt av veterinær X.

 

Bakgrunn

 

Sak 1, Operasjon av hund.

Den 07.06.18 ble en Newfoundlandshund, 4 år, tispe, bragt inn til veterinær X på grunn av anoreksi og flytninger fra vulva. Ultralyd viste en fylt livmor, og dette sammen med kraftig forøket CRP ledet til diagnosen pyometra. Det ble besluttet å foreta en overiehysterectomi.  Hunden ble premedisinert med deksmedetomidin (Dexdomitor vet.) og butorfanol (Dolorex vet.).  Deretter ble det gitt propofol (Propovet) og ketamin (Ketalar) intravenøst (i.v.) etter 10 minutter. Propofol ble gitt hvert femte minutt eller ved behov, og da venekateteret gikk tett, ble det gitt propofol intramuskulært. Hunden hadde blitt barbert og vasket med klorhexidinalkohol før operasjon. Buksnitt ble lagt i midtlinjen. A. ovaricae ble ligert og eggstokker frigjort. A. uterina ble ligert dobbelt. Buk og underhud ble sydd med polyglactin (Vicryl) 2-0 og hud med supramid 2-0. Algasite og Optiflex ble lagt over operasjonssåret og skulle sitte i 11 dager for å beskytte mot infeksjoner. Det ble gitt 1000 ml Ringer acetat i.v. og 1000 ml Ringer acetat subkutant (s.c.). Meloksikam (Metacam vet) og amoxicillin (Clamoxyl vet) ble gitt s.c. Eier var med som eneste assistent under operasjonen. Hunden ble urolig med piping under operasjonen, noe veterinær X journalførte skyldtes at den «reagerte dårlig på ketalar». Den roet seg ved ekstra tilførsel av propofol. Eier fikk ikke skriftlig informasjon angående postoperativ behandling. 

 

Den 08.06.18 foretok veterinær X et hjemmebesøk, da operasjonssåret væsket litt og hunden verken hadde urinert eller hatt avføring etter operasjonen. Det ble konstatert at blæren var litt fylt, og grunnet frykt for urinretensjon ble den forsøkt kateterisert uten hell. Etter samråd med kollega ble blæren massert hvoretter hunden urinerte.  Veterinær X  ga antibiotika og smertestillende. Det ble satt noen sting både i den væskende delen og den sprikende delen av såret. Det ble lagt på nye kompresser og plaster.

 

Den 11.06.18 var det telefonisk kontakt mellom veterinær X og hundens eier etter at eier hadde oppdaget at «det kom noe ut av såret». Eier kom inn med hunden til klinikken for «haste reponering og skylling av buk». Undersøkelse viste at deler av tynntarmen kom ut av operasjonssåret. Hunden ble sedert med deksmedetomidin (Dexdomitor) og butorfanol (Dolorex). Det ble gitt diazepam (Stesolid) intramuskulært (i.m.). Lidokain med adrenalin (Lidokel-adrenalin) ble gitt lokalt rundt såret og i bukmuskel. Buken ble åpnet helt, og det ble konstatert «tarmen har litt blod utredelse, men ser fin ut». Deretter ble buken skylt med 2 liter Ringer acetat og penicillinprokain (Penovet vet) om hverandre. Den prolaberte delen av tarmen ble tørket av ekstra godt. Det ble deponert 2 ml Penovet i buken. Sårkantene ble revidert og bukmuskulatur og underhud ble sydd med polyglactin (Vicryl 2-0) i tre lag. Hud ble sydd kontinuerlig med polyamid (Supramid 2-0). Såret ble dekket med Optiflex plaster.

 

Den 12-14.06.18, tok eier hunden med til klinikkene R, S og T grunnet ukontrollerbare smerter, ifølge eier. Hunden virket slapp, hadde redusert eller opphørt appetitt, drakk lite, og urinerte sjelden. Hunden fikk der antibakteriell og smertelindrende behandling.

 

Den 18.06.18 ble hunden igjen bragt til klinikk T for kontroll. Operasjonssåret var gått opp med fremfall av omentet. Hunden ble henvist til klinikk S for reoperasjon. Det framgår av klinikkens journal samme dag at ved undersøkelse der var hunden noe dehydrert med noe bleke og tørre slimhinner. Pulsen var rytmisk, men rask (192/min) og svak. Temperatur 39,1. Blodprøve viste regenerativ anemi. Det ble utført en eksplorativ laparatomi som viste svært store reaksjoner i bukhulen og hud. I omentet ble det observert en stor granulomatøs kul. Det var også store reaksjoner i området ved «ovariestumpen». Reaktivt vev ble fjernet og blodkarene underbundet med polydioxanone (PDX1). I området for venstre ovarium var det en løkke med sutur på 15 cm som gikk inn i omentet og laget store reaksjoner. Caudalt var uterus overskåret på corpus. Det kjentes ut som om det var puss i stumpen. Det ble lagt ny sutur over cervix med PDX1. Det var også et område med store reaksjoner i det uterusligamentet som var underbundet. Ifølge klinikkens journal fremsto det som at hunden hadde «reagert voldsomt på Vicryl». Alt vev som var endret i sårkanter ble fjernet. Bukhinnen var også svært fortykket, og denne ble suturert for seg selv. Det ble lagt inn øsofagussonde.  Hunden ble samme dag overført til klinikk R for videre oppfølging.

 

Den 19.06.18 ble hunden sendt hjem, der eier skulle følge opp medisinering og sondefóre den.  Hunden restituerte uten ytterligere komplikasjoner.

 

Sak 2, Operasjon av katt

Den 19.02.18 ble en hunnkatt, 1 år, huskatt, ovariehysterektomert av veterinær X. Ved undersøkelse ble katten beskrevet som allment ua uten anmerkning. Katten ble sedert med deksmedetomidin (Dexdomitor vet) og butorfanol (Dolorex vet). Det ble injisert meloxikam (Metacam vet) s.c. Etter 10 minutter ble det injisert ketamin i.m. Operasjonsfeltet ble barbert, og desinfisert med klorhexidinalkohol. Snitt ble lagt i midtlinjen. A. ovariae ble ligert med Vicryl 2-0 og eggstokkene frigjort. Det ble lagt dobbeltligatur med Vicryl 2-0 på A. uterina.   Bukmuskulatur og underhud ble sydd med Vicryl 2-0, hud med Supramid 2-0. Såret ble dekket med Optiflex og Algisite. Eier tok kontakt med veterinær X den 26.02.18 fordi hun hadde oppdaget en hevelse rundt såret. Den 27.02.18 løsnet plasteret og bukinnhold kom fram. Katten døde før den kom til veterinær.

 

Katten ble sendt til obduksjon ved Veterinærinstituttet. Det fremgår av obduksjonsrapporten av 13.04.18 at det ble funnet et ca åtte cm langt operasjonssår inn til bukhulen. Bortsett fra de kraniale og caudale ca 15 cm av tarmen, lå det resterende av tarmen utenfor bukhulen. Denne var hyperemisk og tilgriset. Huden var suturert med fortløpende sutur. De caudale ca 5 cm av hudsåret var åpent. I en lomme mellom hud og muskulatur lå omentet. Den caudale 1 cm av såret var lukket, og suturen endte i en ti cm løs suturende. Cranialt i operasjonssåret var en fortløpende ca. en cm lang sutur i underhudsfettet. Denne endte i en 8,5 cm lang løs suturende. Diagnosene var: «Åpent operasjonssår med herniering av tarm» og «Infeksjon med Streptococcus canis».

 

Rettsrådets vurdering

Sak 1. Operasjon av hund

Rettsrådet mener at sutureringen var kritikkverdig og at valg av suturmateriale var suboptimalt. Plassering av ligatur over corpus uteri er ikke i overensstemmelse med allment aksepterte faglige normer. Det samme gjelder anestesi og støttebehandling. Forholdene må etter rettsrådets vurdering anses som brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i dyrehelsepersonelloven (dhpl) § 23 nr 3.

 

Det inngår i forsvarlighetsvurderingen i dhpl § 23 at veterinærer skal være bevisst egne faglige begrensninger, jf nr 2. Dersom pasientens tilstand krever behandling som veterinæren ikke behersker selv, skal pasienten henvises til dyrehelsepersonell som har nødvendig kyndighet og utstyr, jf nr 4. Ifølge veterinær X var det fjerde gang X gjorde en overiehysterektomi da X opererte hunden. Dette er en risikofylt operasjon, og spesielt krevende på en svært stor hund. Rettsrådet kan ikke se at det forelå omstendigheter som tilsa at hunden ikke kunne henvises annen klinikk med adekvat kompetanse og personell. Etter rettsrådets vurdering var det i denne situasjonen uforsvarlig å igangsette operasjonen uten å ha tilstrekkelig kirurgisk erfaring og kompetanse, og samtidig manglende kompetent medhjelper. Rettsrådet finner at forholdet var et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i dhpl § 23.

 

 

 

Sak 2. Operasjon av katt

Basert på de beskrevne forhold i obduksjonsrapporten legger rettsrådet til grunn at stingene har gått opp fordi sutureringen ikke var forsvarlig utført. Etter rettsrådets vurdering var dette ikke i overensstemmelse med allment aksepterte faglige normer, og således et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, jf dhpl § 23 nr 3.

 

Felles for begge saker:

Undersøkelse og behandling er mangelfullt beskrevet i journalen. For katten er verken anestesi, støttebehandling eller overvåking beskrevet. Etter rettsrådets vurdering er dette brudd på kravene til journalføring i dhpl § 24 (2), jf journalforskriften § 4.

 

I forbindelse med buk-kirurgi foreligger det en viss risiko for at suturer kan løsne og i verste fall medføre prolaps av bukinnhold. Det er derfor viktig å informere eiere om at de må følge med på såret for å se om det væsker, kommer puss eller blir rødt. Det er ikke beskrevet i journal at det i de to sakene ble gitt slik informasjon. Dersom det ikke ble gitt slik informasjon, finner rettsrådet dette kritikkverdig og at det innebærer et brudd på plikten i dyrehelsepersonelloven § 22 om å gi opplysninger / informasjon til dyreeier.

 

 

Konklusjon

Veterinær X har ved sin behandling av de to kasus ikke overholdt kravet til forsvarlig virksomhet i dhpl § 23 nr 2, 3 og 4.

 

Veterinær X har ikke ført journal i samsvar med kravene i dhpl § 24 (2), jf journalforskriften § 4.

 

Dersom veterinær X ikke har gitt dyreeierne informasjon om oppfølging og etterbehandling etter operasjonene, er dette brudd på plikten i dhpl § 22 om uoppfordret å gi opplysninger til dyreeier.